SLAC Wrist

Yıllar önce geçirdiğiniz, belki de önemsemeyip “basit bir burkulma” diyerek geçiştirdiğiniz bir el bileği sakatlığından sonra eliniz hiçbir zaman tam olarak eski gücüne kavuşmadı mı? Son aylarda el bileğinizi her döndürdüğünüzde içeriden sinsi klik sesleri gelmeye, ağır bir yük kaldırırken aniden “boşalma” hissi ve keskin bir sızı belirmeye mi başladı? En önemlisi de çektirdiğiniz filmlerde doktorunuz size el bileğinizde yaygın bir kireçlenme olduğunu ve kemiklerin birbirine sürtündüğünü mü söyledi? Bu biyomekanik çaresizliğin arkasında, el cerrahisinin en karmaşık ve en ilerleyici patolojilerinden biri yer almaktadır: SLAC Wrist (Scapholunate Advanced Collapse – İlerleyici Karpal Çöküş Serisi).

Hızlı Özet: 5 Maddede SLAC Wrist

• SLAC Wrist, sıradan bir el bileği kireçlenmesi değildir: Genellikle yıllar önce yaşanmış ve tedavi edilmemiş bir skafolunat (SL) bağ yırtığı sonrası gelişen ilerleyici karpal çöküş (carpal collapse) tablosudur.
• En tipik belirtiler mekanik klik, boşalma hissi ve kavrama gücü kaybıdır: Hastalar ağır kaldırırken el bileğinde ani boşalma, ağrılı “tık” sesi (painful clunk), yük taşırken keskin sızı ve giderek azalan grip strength tarif eder.
• Biyomekanik çöküşün merkezinde DISI deformitesi vardır: SL bağ koptuğunda skafoid öne doğru dönerken lunatum geriye doğru yatar. Bu karpal dengesizlik zamanla radioskafoid ve midkarpal eklem kıkırdaklarını aşındırarak ileri artrite yol açar.
• Tanının anahtarı özel muayene ve radyolojik işaretlerdir: Watson testi, Terry Thomas sign, genişlemiş SL gap, ring sign ve lateral grafilerde artmış scapholunate angle tanıda kritik öneme sahiptir.
• İleri evrelerde tedavi genellikle cerrahidir: Evreye göre PRC (Proksimal Sıra Karpektomi), Four-Corner Fusion veya total el bileği artrodezi gibi kurtarıcı (salvage) cerrahiler uygulanır. Amaç ağrıyı azaltırken mümkün olan en yüksek hareket ve kavrama gücünü korumaktır.

SLAC Wrist, alelade ve yaşa bağlı bir eklem aşınması değildir; el bileğindeki en kritik bağ olan skafolunat bağın yırtılması sonucu tetiklenen kinematik bir çöküş zinciridir. Bu sinsi süreç, el bileğindeki kemik dizilimini bozarak yük aktarım biyomekaniğini geri dönüşsüz şekilde bozar ve tedavi edilmediğinde tüm bilek mekaniğini basamaklı bir kireçlenme tablosuna sürükler.

SLAC Wrist Nedir? (Scapholunate Advanced Collapse)

Anatomik ve biyomekanik olarak SLAC Wrist, el bileğindeki proksimal karpal sıra kemiklerinin arasındaki kinetik dengenin kaybolması sonucu gelişen, ilerleyici karpal kollaps (kemik dizilim çöküşü) ve posttravmatik osteoartrit (kireçlenme) tablosudur.

SLAC Wrist, el bileğinde görülen en sık posttravmatik dejeneratif artrit modelidir.

El bileği, sekiz küçük kemik ve bunları birbirine bağlayan güçlü bağlar sayesinde muazzam bir esneklik sunar. Bu kemiklerin en kritik iki aktörü, skafoid (scaphoid) ve lunatum (lunate) kemikleridir. Bu iki yapı arasındaki uyumu sağlayan ana köprü ise Skafolunat (SL) Bağdır. SLAC Wrist, genellikle tedavi edilmemiş veya gözden kaçmış bir kronik SL bağ yırtığının geç dönem sonucudur. Bağ bütünlüğü kaybolduğunda, kemikler birbirinden ayrışır (scapholunate dissociation), eklem yüzeylerine binen yüklerin dağılımı bozulur ve normalde pürüzsüz olan kıkırdaklar aşınarak ilerleyici bir karpal artrit döngüsüne girer.

İleri El Bileği Biyomekaniği ve Kinematiği: Scaphoid–Lunate Dengesi

SLAC Wrist tablosunun bir hastalık değil, ilerleyici bir biyomekanik çöküş serisi olduğunu anlamak için, el bileğinin normal fonksiyonu sırasındaki o hassas kemik dengesini ve kinematik mikro-anatomisini incelemek gerekir:

Doğal Kemik Eğilimleri ve Zıt Kuvvetler

El bileği hareket ettirildiğinde, proksimal sıradaki kemikler bağımsız ve zıt yönlere hareket etme eğilimindedir:

• Skafoidin Fleksiyon Eğilimi (Scaphoid Flexion Tendency): Yapısı gereği skafoid kemiği, el bileği büküldüğünde veya yüke bindiğinde öne doğru eğilmek, yani bükülmek (fleksiyon) ister.
• Lunatumun Ekstansiyon Eğilimi: Lunatum kemiği ise, yanındaki triquetrum kemiğinin de etkisiyle geriye doğru yatmak, yani arkaya bükülmek (ekstansiyon) ister.

SL Bağın Stabilizatör Rolü

Sağlam bir el bileğinde Skafolunat bağ, bu iki zıt kuvveti birbirine kenetleyen kritik stabilizatör bağdır. Skafoidin öne kaçmasını, lunatumun ise arkaya kaçmasını engelleyerek bu iki kemiğin el bileği hareketleri sırasında tek bir blok gibi, uyum içinde hareket etmesini sağlar. Bağ sağlam olduğunda, el bileğine binen yükler radius kemiği ile bu karpal kemikler arasında kusursuz bir oranla dağıtılır.

DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) Çöküş Zinciri

Skafolunat bağ tam kat koptuğunda ve kronik evreye geçildiğinde, el bileğinin o hassas kinematik dengesi altüst olur ve carpal collapse cascade (karpal çöküş zinciri) başlar:

Rotary Subluxation of Scaphoid (Skafoidin Dönerek Çıkması)

Bağ desteğini kaybeden skafoid kemiği, lunatumun frenleyici etkisinden kurtulur ve tamamen öne doğru bükülerek kendi etrafında döner (rotary subluxation). Bu dönme hareketiyle birlikte skafoidin üst ucu, radius kemiğinin eklem yüzeyine (radial styloid) normal dışı bir açıyla sürtünmeye başlar; bu durum fokal bir radioscaphoid overload (radyoskafoid aşırı yüklenmesi) yaratır. Bu süreç başlangıçta özellikle radial styloid ile skafoid arasındaki eklem yüzeyinde fokal artrit oluşturur.

DISI Deformitesinin Gelişimi

Skafoid öne doğru devrilirken, lunatum kemiği de serbest kaldığı için tamamen geriye doğru (dorsale) yatar. El bileğinin yandan çekilen röntgenlerinde lunatumun yüzünün arkaya doğru bakması tablosuna el cerrahisinde DISI Deformitesi (Dorsal Intercalated Segment Instability) adı verilir. Lateral grafilerde scapholunate angle (skafolunat açısı) genellikle 70 derecenin üzerine çıkar.

Yük Aktarım Ekseni Bozulması ve Makaslama Stresleri

Kemiklerin bu asimetrik dizilimi sonrasında el bileğindeki fizyolojik yük dağılımı ciddi şekilde bozulur. Normalde geniş bir yüzeye dağılması gereken yükler, milimetrik kıkırdak alanlarına biner. Kemiklerin birbirine anormal açılarla sürtünmesi sonucu eklem yüzeylerinde mikro-makaslama stresleri oluşur. Bu mekanik anomali, kıkırdak dokunun hücresel düzeyde yıkımını başlatarak el bileğini sinsi ve kaçınılmaz bir kireçlenme döngüsüne mahkum eder.

SLAC Wrist Evreleri (Stage I-II-III)

SLAC Stage I (Radyal Styloid Artriti)

SLAC Wrist, rastgele bir kireçlenme modeli değil, karpal çöküşün ilerleme yönüne göre haritalandırılmış, öngörülebilir 3 ana anatomik evreden (Watson ve ark. sınıflandırması) oluşur. Bu evreleme, el cerrahının uygulayacağı kurtarıcı cerrahi tekniğin sınırlarını doğrudan belirler:

• Anatomik Tutulum: Karpal çöküş zincirinin ilk basamağıdır. Kendi etrafında dönen skafoidin (rotary subluxation) distal ucu, radius kemiğinin en dış çıkıntısı olan radial styloid ile anormal bir sürtünme döngüsüne girer. Dejenerasyon sadece radial styloid ucu ile skafoidin eklemleştiği o milimetrik fokal alanda sınırlıdır. Bu evrede midkarpal eklem tamamen korunmuştur.

SLAC Stage II (Tüm Radioskafoid Eklem Artriti)

• Anatomik Tutulum: Tedavi edilmeyen vakalarda makaslama stresleri proksimale doğru genişler. Kireçlenme ve kıkırdak yıkımı artık sadece radial styloid ucuyla sınırlı kalmaz; tüm radioskafoid eklem yüzeyini (radiusun skafoid ile eklemleştiği konkav yuvanın tamamını) kaplar. Skafoid kemiğinin radius ile temas eden tüm eklem yüzeyi tamamen kıkırdaksız kalmış ve subkondral kemik sklerozu gelişmiştir.

SLAC Stage III (Midkarpal / Kapitolunat Artriti)

• Anatomik Tutulum: Karpal kollapsın en ileri safhalarından biridir. Skafoid tamamen devrilip işlev dışı kalınca, el bileğinin merkezindeki en büyük kemik olan kapitatum (capitate), çöken karpal arkın içinden aşağıya doğru kaymaya başlar. Kapitatumun başı, lunatum kemiğinin yuvasına doğrudan baskı uygulayarak midkarpal ekleme sıçrar ve kapitolunat eklem yüzeyinde ağır kireçlenme meydana gelir.

SLAC Wrist’te radiolunate eklem genellikle korunurken, Stage III’te kapitolunat artrit cerrahi kararın dönüm noktasıdır. Bu eklemin kıkırdak bütünlüğü, seçilecek olan kurtarıcı cerrahi yöntemini doğrudan belirler.

Radiolunate Korunumu Mucizesi (The Exception)

SLAC Wrist patofizyolojisinin en büyüleyici ve cerrahiyi yönlendiren yönü, evre ne kadar ileri olursa olsun radius ile lunatum arasındaki eklem yüzeyinin (radiolunate eklem) her zaman korunuyor olmasıdır. Çünkü kinematik çöküş sırasında yük aktarımı lunatum üzerinden değil, tamamen skafoid ve kapitatum ekseninden kayar.

Bu eklemin sağlam kalması, el bileğini tamamen dondurmadan hareket koruyucu salvage cerrahilerin biyomekanik temelini oluşturur. İleri ve yaygın olgularda radiolunate eklem de etkilenebilir. Bu durumda hareket koruyucu seçeneklerin sınırı daralır ve total artrodez gibi daha kapsamlı kurtarıcı cerrahiler gündeme gelir. Bu evrenin Watson’ın orijinal sınıflamasında yer almadığı ve genellikle farklı bir artrit etiyolojisini düşündürmesi gerektiği unutulmamalıdır. Klinisyen bu tabloyla karşılaştığında total artrodez değerlendirilmelidir.

SLAC Neden Yıllar Sonra Ortaya Çıkar? (Sinsi Karpal Çöküş Zaman Çizelgesi)

Hastaların el cerrahisi polikliniklerinde en çok şaşırdığı durumlardan biri, 5 ya da 10 yıl önce geçirdikleri ve çoktan unuttukları basit bir el bileği burkulmasının bugün karşılarına ağır bir kireçlenme olarak çıkmasıdır. Bu sinsi zaman çizgisinin arkasında “akomodatif karpal kompanzasyon” mekanizması yatar:

Skafolunat bağ tam kat koptuğunda, el bileği mekaniği saniyeler içinde altüst olur ancak vücut, çevre ikincil bağlar (özellikle radiokapitat ve dikarpal bağlar) yardımıyla çöken kemik geometrisini bir süre daha dengede tutmaya çalışır. Bu kompense edici süreç boyunca kıkırdaklar üzerindeki aşınma mikroskobik düzeydedir ve hasta neredeyse tamamen ağrısızdır.

Ancak yıllar süren ağır yüklenmeler, tornavida çevirmeler veya sportif aktiviteler neticesinde bu ikincil bağlar da kronik mikrotravmalarla esneyip biyomekanik direncini kaybeder. Kompanzasyon mekanizması çöktüğü an, kemiklerin anormal rotasyonel sürtünmeleri makroskobik kıkırdak yıkımını başlatır. Hücresel düzeydeki bu kıkırdak erimesi bir kez başladıktan sonra basamaklı olarak hızlanır ve hastanın karşısına yıllar sonra ani başlayan klik sesleri, kavrama kayıpları ve refrakter (dirençli) ağrılarla karakterize SLAC Wrist tablosunu çıkarır.

KLİNİK UYARI KUTUSU: Ne Zaman SLAC Wrist’ten Şüphelenmeliyim?

Aşağıdaki klinik ve radyolojik “kırmızı bayrak” kombinasyonlarının varlığında, alelade bir el bileği kireçlenmesi yerine mutlaka sinsi bir SLAC Wrist patolojisinden şüphelenilmeli ve periferik karpal kinematik değerlendirmesi yapılmalıdır:

• Geçmiş Travma Öyküsü: Yıllar önce geçirilmiş, alçıya alınmış ya da “basit bir burkulma” denilerek geçiştirtilmiş el üzerine düşme/sakatlık geçmişi.
• Mekanik Klik ve Boşalma: El bileğini döndürürken içeriden sert bir kemik sesinin (painful clunk) gelmesi ve ağır bir cisim kaldırırken bileğin aniden kuvvetsiz kalıp boşalması.
• Fonksiyonel Güç Kaybı: Kavanoz kapağı açma, kapı kolu çevirme gibi günlük aktivitelerde kavrama gücünün (grip strength) bariz şekilde azalması.
• Radial Tarafta Yükle Artan Ağrı: Ağrının el bileğinin özellikle başparmak tarafında (radial styloid) lokalize olması; şınav pozisyonu veya el bileğinin arkaya zorlandığı anlarda keskinleşmesi.
• Radyolojik İpuçları: Çektirilen statik veya dinamik röntgen filmlerinde skafoid ile lunatum kemiklerinin arasının açılması (Terry Thomas Sign / SL Gap) ve radioskafoid eklem mesafesinde daralma saptanması.

Klinik Bulgular: El Bileğinde Klik Sesi Neden Olur?

SLAC Wrist kliniği, başlangıçta sinsi bir karakter sergilerken kemik aşınmaları ilerledikçe ağır mekanik semptomlarla hastanın günlük yaşam kalitesini kısıtlar:

El Bileğinde Klik (Tıklama) Sesi ve Boşalma Hissi

Hastaların el cerrahisi polikliniklerine başvururken en sık kurduğu cümle: “Bileğimi çevirirken içeriden sert bir kemik sesi (klik) geliyor ve aniden bileğim boşalıyor” şeklindedir.

• Mekanizma: El bileği radial deviasyona veya fleksiyona zorlandığında, bağımsız hareket eden skafoid kemiği radius eklem yüzeyinin dorsal kenarından dışarıya doğru sublukse olur. Bilek nötral pozisyona dönerken kemiğin aniden yuvasına oturması, o karakteristik klik sesini ve painful clunk hissini doğurur. Bağ bütünlüğü olmadığı için el bileği ani yük altında mekanik olarak kilitlenemez ve boşalma hissi yaratarak load transmission failure tablosuna yol açar. Semptomlar özellikle kavrama kuvveti gerektiren aktivitelerde belirginleşir.

Mekanik Ağrı ve Fonksiyon Kaybı

• Ağrı Karakteri: Ağrı tamamen mekanik karakterlidir; yani el bileği istirahatteyken sakindir ancak kavrama, bükme, tornavida çevirme veya şınav pozisyonunda el bileğinin üzerine yükleme yapıldığında keskin bir şekilde artar.
• ROM (Eklem Hareket Açısı) Kaybı: Kireçlenmenin ilerlemesiyle birlikte özellikle el bileği ekstansiyonu ve radial deviasyon hareket sınırları belirgin şekilde daralır. Sabahları el bileğinde sertlik ve kronik bir sinoviyal şişlik izlenir.
• Biyomekanik Veri Değeri: Karpal geometrinin bozulmasına bağlı olarak, grip strength (kavrama gücü) çoğu hastada karşı tarafın %50-70 seviyesine düşer.

Fizik Muayene Parametreleri: Watson Testi Nasıl Yapılır?

SLAC Wrist şüphesinde el cerrahının muayene masasında uyguladığı en spesifik provokatif testlerden biridir (Watson / Scaphoid Shift Testi):

• Uygulama Tekniği: Cerrah, hastanın elini dirsekten destekleyerek bir eliyle kavrar. Diğer elinin başparmağıyla hastanın skafoid kemiğinin distal kutbuna dorsal yönde sert bir basınç uygular. Bu basınç sürdürülürken, hastanın el bileği önce ulnar deviasyondan hafif ekstansiyona, ardından radial deviasyondan hafif fleksiyona doğru pasif olarak hareket ettirilir.
• Pozitif Test Kriteri (Painful Clunk): Eğer skafolunat bağ kopuksa, cerrahın başparmağı skafoidi arkaya doğru ittiğinde skafoid kemiği radius yuvasından dışarı doğru dorsal sublüksasyon gösterir. Cerrah başparmak basıncını kaldırdığı anda skafoid aniden anatomik yuvasına geri sıçrar ve bu sırada bariz bir “tık” sesi (clunk) işitilirken hasta şiddetli bir lokalize ağrı hisseder. Bu durum karpal instabilitenin kronikleştiğini gösterir.

İleri Görüntüleme ve Radyolojik Haritalandırma

SLAC Wrist tanısının kesinleştirilmesi ve evrelendirilmesi, milimetrik karpal ölçümler sunan radyolojik haritalandırma protokollerine dayanır:

Ön-Arka (AP) El Bileği Röntgeni Bulguları

• Terry Thomas Sign (Aralıklı Diş Belirtisi): Ünlü İngiliz komedyen Terry Thomas’ın ön dişlerinin arasındaki boşluğa atıfta bulunularak literatüre giren bu imzada; skafoid ile lunatum kemiğinin arasındaki mesafe (SL Gap) normal el bileğinde 2 mm’nin altındayken, bağ kopukluğunda 3 mm ve üzerine (bazen 5-6 mm) çıkar. Kemiklerin arası adeta açılmıştır.
• Ring Sign (Yüzük Belirtisi): Skafoid kemiği öne doğru devrildiği (fleksiyon) için, AP röntgende kemik boyuna değil, yukarıdan aşağıya doğru dik açıyla görünür. Bu durum skafoid tuberkülünün kortikal kemik sınırlarının üst üste binerek filmde bir “yüzük” halkası şeklinde görünmesine neden olur.

Yandan (Lateral) Röntgen ve Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• DISI Açısı Ölçümü: Lateral grafide skafoidin boylamasına aksı ile lunatumun orta aksı arasındaki açı ölçülür. Lunatum geriye doğru yattığı için scapholunate angle 70 derecenin üzerine çıkar. Bununla birlikte, kapitatum ile lunatum aksları arasındaki uyumsuzluğu gösteren lunocapitate angle (lunokapitat açı) artışı da karpal kollapsın göstergelerindendir.
• BT (Osseöz / Kemik Haritalama): Bilgisayarlı tomografi, kıkırdak aşınmalarının yerini ve subkondral kistleri milimetrik olarak haritalandırır. Cerrahi öncesinde Stage II ile Stage III arasındaki sınırı netleştirmek ve kapitatum başı kıkırdağını incelemek için kritik bir osseöz haritalama kılavuzudur.

SLAC Wrist mi SNAC Wrist mi? Ayırıcı Tanı Matrisi

El bileğinin ilerleyici posttravmatik kireçlenmelerinde SLAC varyasyonu ile klinik ve radyolojik olarak en sık karışan antite SNAC Wrist (Scapholunate Nonunion Advanced Collapse) tablosudur. İkisinin tedavi algoritmaları ve kökenleri birbirinden tamamen farklıdır:

Modern Cerrahi Tedavi Stratejileri: Kurtarıcı Operasyonlar

SLAC Wrist tedavisinde konservatif yaklaşımlar (atel kullanımı, NSAİİ ilaçlar ve kortizon enjeksiyonları) yalnızca erken dönemde geçici bir semptomatik rahatlama sağlar. İlerleyici karpal çöküşü durdurmanın tek yolu, evreye özgü planlanan kurtarıcı (salvage) cerrahi prosedürlerdir.

Radyal Stiloid Eksizyonu

• Endikasyon: Yalnızca SLAC Stage I evresindeki, kireçlenmenin sadece radial styloid ucu ile skafoid arasında sınırlı kaldığı çok erken dönem vakalarda tercih edilir.
• Cerrahi Mantık: Radius kemiğinin dış çıkıntısı (radial styloid) açık veya artroskopik yöntemle traşlanarak eklemdeki sıkışma ve kemik sürtünmesi ortadan kaldırılır. Bu sayede midkarpal ve radioskafoid eklem biyomekaniği korunmuş olur.
• Klinik Sınır: İzole radial styloidectomy yalnızca erken evre seçilmiş hastalarda uygulanabilir; ileri instabilitede tek başına yeterli değildir.

Proksimal Sıra Karpektomi

• Endikasyon: SLAC Stage II vakalarında, PRC ve Dört Köşe Füzyon her ikisi de geçerli seçeneklerdir; literatür her iki tekniğin uzun dönem klinik sonuçlarının benzer olduğunu göstermektedir. PRC daha geniş hareket açısı sunarken, Dört Köşe Füzyon daha yüksek biyomekanik dayanıklılık sağlar. Seçim kapitatum kıkırdağı durumuna ve hastanın aktivite düzeyine göre bireyselleştirilmelidir.
• Cerrahi Mantık: Proksimal sırayı oluşturan üç kritik kemik; skafoid, lunatum ve triquetrum tamamen çıkarılır. Böylece el bileği eklemi yeniden haritalandırılır; radius kemiğinin sağlam kalan lunate yuvası ile kapitatum kemiğinin başı doğrudan eklemleşerek yeni bir fonksiyonel eklem yüzeyi (capitateradiolunate neo-arthrosis) oluşturur.
• Kritik Karar Parametresi: PRC planlanırken en kritik değerlendirme kapitatum başı kıkırdağının korunmuş olmasıdır. Ek olarak, radiolunate stabiliteyi etkileyebilecek bağ yapıları ve karpal translasyon riski de cerrahi planlamada dikkate alınır. Bu nedenle ameliyat öncesi görüntüleme ve intraoperatif değerlendirme ile kapitatum başı kıkırdağı ile çevre stabilizatör yapılar dikkatle incelenmelidir. PRC’nin en büyük avantajı, dondurma işlemi olmadığı için kemik kaynama problemi (nonunion) riski barındırmamasıdır.

Dört Köşe Füzyon

• Endikasyon: SLAC Stage III vakalarında, yani kapitolunat eklem kıkırdağının da belirgin şekilde etkilendiği ileri evre çöküşlerde en yaygın hareket koruyucu kurtarıcı seçenek, skafoid eksizyonu ile birlikte Four-Corner Fusion’dır.
• Cerrahi Mantık: Öncelikle instabilitenin ve kireçlenmenin ana motoru olan skafoid kemiği tamamen çıkarılır (skafoid eksizyonu). Ardından geriye kalan dört karpal kemik; lunatum, kapitatum, hamatum ve triquetrum özel dairesel plaklar, vidalar veya K-telleri yardımıyla birbirine sabitlenerek dondurulur (füzyon). Yük aktarım aksı, korunmuş olan radiolunate eklem üzerinden radiusa başarıyla iletilir.
• Cerrahi Uyarı: Başlıca komplikasyonlar nonunion (kaynamama), dorsal impingement ve uzun dönemde radiolunate eklemde sekonder kıkırdak aşınmasıdır. 10 yıllık takip serilerinde radiolunate eklem değişikliklerinin vakaların %73’ünde izlendiği bildirilmekte; ancak fonksiyonel sonuçların ve hasta memnuniyetinin iyi kalmaya devam ettiği gösterilmektedir. Bu nedenle fiksasyonun rijitliği ve skafoidin tam eksizyonu cerrahi bir nüanstır.

Total El Bileği Artrodezi

• Endikasyon: Korunmuş radiolunate eklemin de çöktüğü, tüm karpal kemiklerin yaygın kireçlenmeye maruz kaldığı pan-karpal son evre vakalarda uygulanır.
• Cerrahi Mantık: El bileği kemikleri, radius ve metakarp (tarak) kemiği uzun bir kilitlemeli plak yardımıyla tamamen birbirine kaynaklanır. El bileğinin bükülme ve dönme hareketi tamamen sıfırlanır; ancak hastanın kronik, dayanılmaz ağrısı tamamen geçer. Ağır iş yapan hastalarda en dayanıklı salvage prosedürlerinden biridir, hastaya stabil, ağrısız ve güçlü bir kavrama yeteneği kazandırır.

Son yıllarda tanımlanan alternatif hareket koruyucu teknikler arasında artroskopik tendon interposisyon artroplastisi (AITA, Stage II SLAC wrist için tanımlanmıştır), üç köşe füzyon (kapitatum-hamatum-lunatum) ve artroskopik CARPUS prosedürü sayılabilir. Bu yöntemlerin uzun dönem sonuçları henüz değerlendirme aşamasındadır; mevcut literatür deneyimli merkezlerde seçilmiş hastalarda uygulandığını bildirmektedir.

PRC mi Four-Corner Fusion mı? (Cerrahi Karar Algoritması)

SLAC Stage II ve Stage III vakalarında el cerrahları arasında en sık tartışılan iki seçenek Proksimal Sıra Karpektomi (PRC) ile Dört Köşe Füzyondur. İki tekniğin biyomekanik ve klinik kapışması şu parametrelere dayanır:

• Eklem Hareket Açısı (ROM): PRC, el bileği hareketlerini dondurmadığı, sadece kemik eksizyonu ile yeni bir işlevsel ark oluşturduğu için Four-Corner Fusion’a kıyasla daha yüksek bir fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığı sunar.
• Biyomekanik Dayanıklılık: Four-Corner Fusion, karpal kemikleri tek bir rijit blok haline getirdiği için el bileğine binen eksenel yüklere karşı çok daha dirençlidir. Ağır işçiler ve yüksek yük bindiren sporcular için biyomekanik avantaj sağlar.
• Kıkırdak Belirleyiciliği: Algoritmanın en net çizgisi kapitatum başıdır. Eğer kapitatum başı kıkırdağı dejenerasyona uğradıysa (Stage III), PRC kesinlikle kontrendikedir (yapılamaz) ve tek seçenek skafoid eksizyonu ile birlikte Four-Corner Fusion uygulamaktır.

İleri Teşhis Metotları: Dinamik Floroskopi ve El Bileği Artroskopisi

Rutin röntgen filmleri statik görüntüler sunar, ancak skafolunat instabilitenin erken evreleri dinamik karakterdedir. Bu nedenle tanıyı kesinleştirmek için gelişmiş yöntemlerden faydalanılır:

• Dinamik Floroskopi (C-Kollu Skopi): Hasta elini yumruk yaptığında, ulnar veya radial deviasyona zorlandığında kemiklerin birbiri ardına nasıl kaydığı ve aralarındaki mesafenin (SL Gap) hareket esnasında nasıl açıldığı canlı radyolojik izleme (floroskopi) altında incelenir. Erken evre gizli instabilitelerin yakalanmasında çok değerlidir.
• El Bileği Artroskopisi (Wrist Microscopy): Eklem içine mikro-kameralarla girilerek skafolunat bağın durumu doğrudan gözle incelenir. Bağın parsiyel mi yoksa tam kat mı yırtıldığı, kıkırdak yüzeylerdeki fokal aşınmaların derecesi doğrudan artroskobik problarla dokunularak haritalandırılır. El bileği artroskopisi, skafolunat bağ hasarının derecesini doğrudan değerlendirmede en yüksek tanısal değere sahip yöntemlerden biridir. Floroskopi ise dinamik instabiliteyi gerçek zamanlı izlemede tamamlayıcı rol üstlenir ve her iki yöntem birlikte değerlendirildiğinde en güvenilir tanısal bilgi sağlanır.

SLAC Wrist ve Eşlik Eden Karpal Patolojiler

SLAC Wrist ve Karpal Tünel Sendromu İlişkisi

Karpal ark geometrisinin çökmesi ve DISI deformitesi nedeniyle lunatumun geriye yatması, el bileğinin anatomik tüneli olan karpal tünelin içindeki hacmi daraltır. Ayrıca kireçlenmeye bağlı gelişen kronik sinoviyal inflamasyon (ödem), tünelin içinden geçen median sinir üzerindeki baskıyı artırır. İleri karpal deformite ve eşlik eden sinovyal değişiklikler bazı hastalarda median sinir irritasyonuna veya karpal tünel benzeri semptomlara katkıda bulunabilir. Bu tür olgularda eşlik eden median sinir basısı klinik ve elektrofizyolojik değerlendirme ile ayrıca incelenmelidir.

SLAC Wrist ve Lunatum Çıkığı Bağlantısı

Skafolunat bağ yırtığı ile başlayan karpal instabilite süreci kontrol altına alınmazsa ve hasta yüksek enerjili yeni bir travmaya (örneğin el üzerine düşme) maruz kalırsa, instabilite sırasıyla kapitolunat ve perilunat bağları da yırtarak Perilunat Çıkık veya akut Lunatum Çıkığı felaketine yol açabilir. Lunatum kemiğinin tünelden tamamen dışarı fırlaması, el bileği mekaniğini akut olarak kilitler ve median sinirde akut fokal felç riski doğurur.

SLAC Wrist Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Cerrahi endikasyon almış olmasına rağmen tedavisi ihmal edilen kronik skafolunat instabilitelerde süreç şu basamaklarla ilerler:

• Progresif Karpal Kollaps: Çöküş zinciri durdurulamaz. Stage I hızla Stage II ve III’e evrilir. Karpal ark geometrisi tamamen çöker. Kemikler anatomik dizilimini tamamen kaybeder.
• Ağır Fonksiyonel ve Kavrama Kaybı: Kavrama gücü (grip strength) karşı tarafın %30’larının altına iner. Hasta bir kavanoz kapağı açamaz, tornavida çeviremez veya elinde hafif bir cisim taşırken dahi ani boşalma krizleri ve keskin ağrılarla kilitlenir.
• Pan-Karpal Artrit: Son evrede el bileğindeki tüm kıkırdaklar erir, eklem mesafeleri tamamen kapanır ve tek çözüm yolu el bileğinin tamamen dondurulması (total artrodez) haline gelir.

Spesifik Popülasyonlarda SLAC Wrist Yönetimi

Genç Hastada SLAC Wrist Yaklaşımı

Genç yaş grubunda (20-40 yaş) SLAC Wrist yönetimi, cerrahı karar açısından en zor hasta grubudur. Bu hastalarda total artrodez gibi radikal ameliyatlar uzun vadeli çalışma hayatını ve yaşam kalitesini ciddi düşüreceği için erken teşhis hayati önem taşır. Bağ yırtığı aşamasında yakalanan gençlerde bağ rekonstrüksiyonları veya artroskopik debridmanlar ile çöküş geciktirilmeye çalışılır. İleri evrelerde ise proksimal sıra karpektomi (PRC) hareket avantajı nedeniyle ön plandadır. Ancak, genç ağır işçi hastalarda uzun dönem dayanıklılık açısından füzyon prosedürleri bazı cerrahlar tarafından daha avantajlı görülebilir; çünkü füzyon bloğu zamanla gevşeme riski taşımaz.

Sporcularda SLAC Wrist Dinamikleri

• Yüksek Riskli Sporlar: Crossfit, halter, jimnastik, boks ve karma dövüş sporları (MMA), el bileğini aşırı ekstansiyon (arkaya bükülme) açısında yüksek eksenel yüklere maruz bırakır.
• Klinik Nüans: Bu sporcularda eski bir el bileği burkulması sıklıkla gözden kaçar. Şınav pozisyonunda veya ağırlık kaldırırken el bileğinde hissedilen keskin sızılar kronik SL bağ yırtığının habercisidir. Sporcu popülasyonunda cerrahi sonrası spora dönüş hedefleniyorsa, biyomekanik dayanıklılığı ve yük aktarım kapasitesi daha yüksek olan Four-Corner Fusion tekniği, PRC’ye kıyasla ağır yüklenme streslerine karşı daha dirençli bir karpal blok oluşturduğu için klinikte tercih edilir.

SLAC Wrist Sonrası Fizik Tedavi

Kurtarıcı ameliyatların başarısı, ameliyat sonrası uygulanacak agresif ve korumalı el terapisi protokollerine doğrudan bağlıdır:

• İmmobilizasyon Dönemi: PRC sonrasında ortalama 2-3 hafta, Four-Corner Fusion sonrasında ise kemik kaynamasını güvenceye almak adına 4-6 hafta el bileği ateli uygulanır. Bu dönemde parmak hareketlerine ödemi azaltmak için hemen başlanır.
• ROM ve Güçlendirme Evresi: Atel çıkarıldıktan sonra el fizyoterapisti eşliğinde pasif ve aktif eklem hareket açısı egzersizlerine geçilir. Ameliyatın doğası gereği fleksiyon ve ekstansiyon açılarında yaklaşık %15-30’luk kalıcı bir kısıtlılık beklense de, fizik tedavi ile bu sınırlar fonksiyonel olarak maksimuma çıkarılır. 12. haftadan itibaren progresif kavrama ve grip strength güçlendirme protokollerine başlanır.

Referanslar

1. Watson HK, Ballet FL. “The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis.” J Hand Surg Am. 1984;9(3):358–365.
2. Cohen MS, Kozin SH.” Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versus scaphoid excision and four-corner arthrodesis.” J Hand Surg Am. 2001;26(1):94–104.
3. Hones KM, Hao KA, Rakauskas TR, Densley S, Hampton H, Kim J, Wright TW, Chim H. “Four-Corner Fusion Versus Proximal Row Carpectomy for Scapholunate Advanced Collapse and Scaphoid Nonunion Advanced Collapse Wrist: A Systematic Review and Meta-Analysis.” J Hand Surg Am. 2024;49(7):633–638.
4. Trehan SK, Lee SK, Wolfe SW. “Classifications in Brief: Watson and Ballet Classification of Scapholunate Advanced Collapse Wrist Arthritis.” Clin Orthop Relat Res. 2019;477(3):663–666.

SLAC Wrist Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.