Preiser Hastalığı (Skafoid Avasküler Nekrozu)

El bileğinin başparmak tarafında aylarca geçmeyen ağrı, şişlik ve kavrama gücünde azalma varsa; üstelik MR raporunda “avasküler nekroz”, “osteonekroz” veya “skafoid kemikte kanlanma bozukluğu” ifadeleri yer alıyorsa, akla gelmesi gereken nadir ama önemli tablolardan biri Preiser hastalığıdır.

Preiser hastalığı, skafoid kemiğinin belirgin bir kırık veya çıkık olmaksızın mikrovasküler kanlanmasını kaybetmesi sonucu gelişen kırık dışı avasküler nekroz tablosudur. Sorun kemiğin mekanik olarak ikiye ayrılması değil, onu besleyen dolaşımın bozulması nedeniyle kemik dokusunun canlılığını yitirmeye başlamasıdır.

Bu hastalık erken evrede sinsi seyredebilir; ancak tanı gecikirse skafoid kemikte çökme, el bileği biyomekaniğinde bozulma ve ikincil kireçlenme gelişebilir. Bu nedenle Preiser hastalığında temel hedef, kırık sonrası gelişen skafoid problemlerinden ayrımı doğru yapmak ve eklem çöküşü başlamadan uygun tedavi planını oluşturmaktır.

Hızlı Özet: 5 Maddede Preiser Hastalığı

Preiser hastalığı nedir?
Skafoid kemiğinin, belirgin bir kırık olmaksızın kanlanmasını kaybederek osteonekroza gitmesiyle gelişen nadir bir el bileği hastalığıdır.

Kırıksız nasıl olur?
Skafoidin hassas damar yapısı nedeniyle mikrovasküler dolaşım bozulduğunda, kemik beslenmesi travma olmadan da bozulabilir.

En sık belirti nedir?
Başparmak tarafında geçmeyen el bileği ağrısı, şişlik ve kavrama gücü kaybıdır.

Neden önemlidir?
Tanı gecikirse skafoid çökmesi, karpal dizilim bozulması ve ikincil kireçlenme gelişebilir.

Tanıda en değerli yöntem nedir?
Erken evrede en duyarlı yöntem MRG’dir; BT ise çökme ve kemik mimarisini değerlendirmede yardım

MR Raporunuzda “Skafoid Avasküler Nekrozu” Yazıyorsa Bu Eski Bir Kırık Anlamına Gelmeyebilir

El cerrahisi polikliniklerinde hastaların hekimlerine en çok itiraz ettiği ve raporları okuduklarında şaşkınlığa uğradıkları dönüm noktası bu klinik senaryodur: “Doktor bey, MR raporumda skafoid kemiğinde avasküler nekroz geliştiği yazıyor. İnternette araştırdığımda bunun hep skafoid kırıklarından sonra olduğunu okudum. Ama ben hayatım boyunca el bileğimin üzerine hiç düşmedim, hiçbir travma veya kırık geçirdiğimi hatırlamıyorum. Bu raporda bir hata olabilir mi?”

Bu durum tıbbi olarak bir hata değil, tam aksine Preiser hastalığının en tipik ve ayırt edici özelliğidir.Skafoid osteonekrozu klinik pratikte sıklıkla kırık sonrası tablolarla ilişkilendirilir; buna karşılık Preiser hastalığında açıklayıcı bir kırık hattı saptanmaz ve süreç primer mikrovasküler dolaşım bozukluğu zemininde gelişir. Ancak Preiser hastalığında, kemikte mikro düzeyde bile olsa hiçbir kırık hattı oluşmamıştır. Kemiğin ölüm fermanı mekanik bir darbe ile değil, içerideki mikro-dolaşım sisteminin sinsi bir şekilde iflas etmesiyle yazılmıştır. Dolayısıyla, geçmişte bir travma öykünüzün olmaması, el bileğinizde kemik ölümü süreci yaşamadığınız anlamına gelmez.

Preiser Hastalığı Nadir midir?

Evet. Preiser Hastalığı el cerrahisi ve ortopedik travmatoloji pratiğinde oldukça nadir görülen avasküler nekroz tiplerinden biridir. Literatürde el bileğinin kalıcı kireçlenmelerine yol açan durumlar arasında çok küçük bir yüzdeyi oluşturur. Bu nadir karakteri nedeniyle, başparmak tarafındaki bilek ağrısı şikayetlerinde genellikle ilk etapta akla gelmez; sıklıkla tendinit veya basit el bileği burkulmaları ile karıştırılarak tanısal gecikmelere uğrayabilir. Hastalığın nadir olması, el cerrahının klinik tecrübesini ve teşhis hassasiyetini ön plana çıkaran en önemli faktördür.

Preiser Hastalığı Kimlerde Görülür?

Preiser hastalığı spesifik bir yaş grubuyla sınırlı kalmamakla birlikte, klinik serilerde genellikle 30 ila 50 yaş arasındaki yetişkin bireylerde daha sık teşhis edilmektedir. Cinsiyet dağılımına bakıldığında erkek ve kadın hastalar üzerinde belirgin bir baskınlık saptanmamıştır. Ancak yüksek doz kortizon tedavisi almak zorunda kalanlar, mikrovasküler damar hastalığı olanlar ve işi gereği ellerine kronik yük binen risk gruplarındaki bireyler, bu nadir osteonekroz tablosuna karşı en savunmasız adayları oluştururlar.

Skafoid Kemiği Neden Canlılığını Kaybeder?

Kemik dokusu, sürekli olarak yıkılıp yeniden yapılan canlı ve dinamik bir yapıdır. Bu döngünün kusursuz işleyebilmesi için osteosit adı verilen kemik hücrelerine kılcal damarlar vasıtasıyla kesintisiz oksijen ve besin maddesi taşınmalıdır. Preiser hastalığının patofizyolojik zemininde, bu mikro-vasküler beslenme hattının kesintiye uğraması yer alır:

Kemiğin içindeki besleyici kılcal damarlarda tıkanma (tromboz), damar duvarlarında hasar (vaskülit) veya kemik içi basıncın artması (intraosseöz hipertansiyon) gibi mikroskobik patolojiler geliştiğinde, kemik hücreleri oksijensiz kalır (iskemi). İskemi sürecinin uzaması, kemik iliğindeki yağ hücrelerinin ve ardından osteositlerin nekroza (hücre ölümüne) uğramasına neden olur. Hücre ölümü gerçekleştikten sonra vücut, o bölgedeki ölü kemik dokusunu temizlemek için bir erime (rezorpsiyon) süreci başlatır. Ancak yerine yeni ve sağlıklı kemik dokusu koyulamadığı için, skafoid kemiğinin süngerimsi iç yapısı mekanik direncini kaybeder ve günlük yükler altında mikro-çatlaklar geliştirerek çökmeye başlar.

Skafoid Kemiğinin Kanlanması Neden Bu Kadar Hassastır?

Preiser hastalığında skafoidin neden özel risk altında olduğunu anlamak için, bu kemiğin kendine özgü ve hassas damarsal anatomisini incelemek gerekir.

• Retrograd (Tersten) Dolaşım Anatomisi: İnsan vücudundaki çoğu kemik, damarların doğrudan gövdeye girmesiyle merkezden uçlara doğru beslenirken; skafoid kemiği tam tersi bir rotaya sahiptir. Skafoidi besleyen ana damarlar (radial arterin dalları), kemiğe ön taraftan veya ortadan değil, en uç ve dış kısımdan (distal kutup) giriş yapar. Kemiğin içine giren kan, kemiğin gövdesini geçerek geriye doğru, yani el bileğine yakın olan arka kısma (proksimal kutup) doğru ilerler.
• Proksimal Kutbun Risk Altında Olması: Kan akımının distalden proksimale yönelmesi nedeniyle, skafoidin proksimal kutbu dolaşım bozukluklarından daha kolay etkilenebilir. Damar sistemindeki en ufak bir daralma, tıkanma veya basınç artışı, kanın bu arka kutba ulaşmasını engeller.
• Kıkırdak Kaplı Yüzey Bariyeri: Skafoid kemiğinin yüzeyinin yaklaşık %80’i eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Kıkırdak dokusunun içinden damar geçemediği için, besleyici damarlar kemiğe sadece kıkırdakla kaplı olmayan dar bir şerit alanından (skafoid beli ve tüberkülü) sızmak zorundadır. Bu durum, kemiğin yedek bir damar ağından mahrum kalmasına ve dolaşım bozukluklarına karşı daha hassas hale gelmesine neden olur.

Preiser Hastalığında Risk Faktörleri Nelerdir?

Preiser hastalığında kırık olmaksızın gelişen avasküler nekrozun kesin etiyolojisi (çıkış nedeni) tıp dünyasında hala tam olarak tek bir sebebe bağlanamamış olsa da, mikrovasküler dolaşımı bozduğu kanıtlanmış bazı sistemik risk faktörleri ve ilişkili hastalıklar literatürde güçlü bir şekilde tanımlanmıştır:

• Kortikosteroid (Kortizon) Kullanımı: Sistemik veya lokal olarak uzun süre yüksek doz kortizon içeren ilaçların kullanımı, kemik içindeki yağ hücrelerinin hacimsel olarak büyümesine neden olur. Dar kemik kompartmanı içinde büyüyen yağ hücreleri, kemiğin içindeki kılcal damarları ezerek mekanik bir tıkanmaya (mikro-emboli) ve avasküler nekroza zemin hazırlar.
• Otoimmün ve Romatizmal Hastalıklar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), çeşitli vaskülitler (damar iltihapları) ve Raynaud Fenomeni gibi kronik patolojiler, doğrudan küçük çaplı damarların iç duvarlarında inflamasyon ve daralma yaratır. Bu durum, skafoidin hassas proksimal kutup beslenmesini kritik seviyenin altına düşürebilir.
• Alkol Kullanımı: Kronik ve yüksek miktarda alkol tüketimi kemik iliği yağ metabolizmasını bozarak ve lokal dolaşım dinamiklerini etkileyerek osteonekroz gelişimine katkıda bulunabilir.
• Sigara ve Tütün Ürünleri: Nikotin, güçlü bir vazokonstrüktör (damar büzücü) ajandır. Sigara kullanımı hem kılcal damarlarda kronik bir daralma yaratır hem de kanın akışkanlığını (viskozitesini) artırarak mikro pıhtı oluşumunu kolaylaştırır; bu da kemik içi beslenmeyi baltalar.
• Tekrarlayan Mikrotravmalar: Mesleki veya sportif faaliyetler nedeniyle el bileğinin başparmak tarafına sürekli olarak binen, kırık yaratmayan ancak kemik içi mikro-ödem oluşturan tekrarlayıcı baskılar (yoğun vibrasyon oluşturan el aletleriyle uzun süre çalışma), kemik içi basıncı artırarak vasküler beslenmeyi kademeli olarak durdurabilir.

Preiser Hastalığı ile Skafoid Kırığı Arasındaki Farklar

El cerrahisi polikliniklerinde hastaların ve hatta el cerrahisi dışı hekimlerin en çok düştüğü yanılgı, her skafoid avasküler nekrozunu eski bir kırığa bağlamaktır. Bu iki klinik tablo, patofizyolojik şasi ve karpal oryantasyon açısından kökten ayrışır:

• Skafoid Kırığı ve Psödoartroz Komplikasyonu: Bu senaryoda tablo makroskopik ve mekanik bir travma ile başlar. Hasta elinin üzerine düşer, kemik ikiye ayrılır. Skafoidin o meşhur tersten beslenme (retrograd) anatomisi nedeniyle, kırık hattının arkasında kalan proksimal kutup mekanik olarak kansız kalır ve sekonder (ikincil) olarak avasküler nekroza gider. Yani ortada doğrulanmış bir mekanik kesinti vardır.
• Preiser Hastalığı (Kırık Dışı Primer Nekroz): Preiser hastalığında ise görüntüleme yöntemlerinde açıklayıcı bir kırık hattı saptanmaz. Kemiğin yapısal bütünlüğü dışarıdan normal görünürken, içerideki mikro-vasküler kılcal damar ağının tromboz, vazokonstrüksiyon veya vaskülit gibi nedenlerle tıkanması sonucu primer (birincil) olarak osteonekroz gelişir. Özetle; skafoid kırık sonrasında nekroz kemiğin bölünmesi yüzünden gelişirken, Preiser hastalığında kemik bölünmeden, doğrudan damar iflası nedeniyle canlılığını kaybeder.

Preiser Hastalığında Nekroz Skafoidin Hangi Bölgesinde Gelişir?

Preiser hastalığı literatürde homojen bir dağılım göstermez; nekrozun kemik içindeki yayılımı hastadan hastaya değişebilir. Klinik serilerde üç temel tutulum paterni tanımlanmıştır:

1. İzole Proksimal Kutup Tutulumu: Skafoidin beslenme zincirinin en sonunda yer alan arka kısmı tutulur. En sinsi ve kırık sonrası nekrozlarla en çok karışan tiptir.
2. Parsiyel (Bölgesel) Tutulum: Kemiğin gövde (beli) veya distal bölgelerinde lokalize, sınırlı nekroz odakları izlenir.
3. Total (Tam) Skafoid Tutulumu: Kemiğin tamamının kanlanması durmuştur. Yapısal çöküş ve karpal kollaps riski bu patern modelinde en yüksek seviyededir.

Preiser Hastalığının Klinik Belirtileri Nelerdir?

Preiser hastalığı sinsi ilerleyen bir karakteristiğe sahip olduğundan, erken evrelerde semptomlar oldukça hafiftir. Kemik içi mikromimar çökmeye başladıkça klinik tablo netleşir:

• Anatomik Enfiye Çukurunda Kronik Ağrı: El bileğinin başparmak köküne denk gelen, başparmak yukarı şahlandırıldığında iki tendon arasında oluşan o çukurluk alanda (anatomical snuffbox) derin, künt bir ağrı hissedilir.
• Progresif Kavrama Gücü Kaybı: Skafoid, karpal kemiklerin mekanik kilit taşıdır. Kemik içindeki osteonekroz odakları genişledikçe hasta elini güçlü sıkamaz; kavanoz kapağı açma veya kapı kolu çevirme gibi hareketlerde ani güç kayıpları tetiklenir.
• El Bileğinden Çıtırtı ve Takılma Sesi Gelir mi?: Evet. Özellikle Herbert-Lanzetta Evre 3 ve Evre 4 gibi ileri evrelere ulaşmış vakalarda, çöken ve pürüzsüz yüzeyini kaybeden skafoid kemiği eklem içinde sürtünmeye başlar. Hasta el bileğini hareket ettirdiğinde içeriden bir çıtırtı (krepitasyon), takılma veya kütleme sesi duyabilir. Bu ses, karpal mekanizmanın çökmeye başladığının fonksiyonel bir sinyalidir.

El Bileğinde Kemik Ölümü Nasıl Anlaşılır? Tanı ve Görüntüleme

Preiser hastalığının teşhisinde tek bir radyolojik yönteme yaslanmak yanıltıcı olabilir. Evreleme ve kemik kalitesini analiz etmek için şu protokol izlenir:

Direkt Grafi (Röntgen) Sınırlılığı

Hastalığın ilk evrelerinde röntgen filmleri tamamen normal sonuç verebilir. İleri evrelerde ise skafoid kemiğinde beyazlaşma (skleroz), kistik boşluklar ve kemik boyutunda küçülme (çökme) izlenir.

Preiser Hastalığında En Sık Tanı Gecikmesi Nedeni

Hastaların önemli bir kısmında ilk röntgen filmleri tamamen normal olabilir. Bu durum sinsi evrelerin gözden kaçmasına yol açan en büyük radyolojik tuzaktır. Dolayısıyla, kronik anatomik enfiye çukuru ağrısı bulunan, standart dinlenme ve ilaç tedavilerine rağmen şikayetleri düzelmeyen olgularda röntgen normal olsa dahi mutlaka ileri görüntüleme yöntemleri düşünülmelidir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) – Erken Tanının Temel Direği

Erken evrede en duyarlı görüntüleme yöntemi Manyetik Rezonans Görüntüleme’dir (MR). Henüz röntgen filmlerinde hiçbir çökme veya beyazlaşma belirtisi yokken, MRG sekanslarında skafoid kemik iliğindeki ödem, kanlanma kesintisi ve iskemi alanları milimetrik hassasiyetle yakalanır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT, kemiğin mikromimarisini ve kortikal bütünlüğünü incelemede mükemmeldir. Skafoid kemiğinin içinde mikro-çökme (subkondral kollaps) olup olmadığını, kistlerin derinliğini ve kemiğin yapısal direncini ne derece kaybettiğini en net gösteren yöntemdir.

Preiser Hastalığı MR’da Nasıl Görünür?

Raporunu eline alan hastaların en çok merak ettiği sorgu budur. Preiser hastalığı MR görüntülerinde, skafoid kemiğinin normalde parlak ve sağlıklı görünmesi gereken kemik iliği sinyalinin kaybolmasıyla kendini gösterir. T1 ağırlıklı sekanslarda skafoid kemiğinde koyu renkli (hipointens) iskemi alanları izlenir. T2 ve STIR sekanslarında ise kemiğin içindeki kanlanma krizine bağlı gelişen kemik iliği ödemi parlak beyaz alanlar olarak göze çarpar. Eğer hastalık ilerlemişse, kemiğin dış hatlarındaki çökme ve eklem sıvısındaki artış da MR’da net olarak raporlanır.

Preiser Hastalığı Kanser midir?

Hayır. Preiser Hastalığı kesinlikle bir tümör, kanser veya malign (kötü huylu) bir hastalık değildir. Raporda geçen “kemik ölümü” veya “nekroz” kelimeleri hastaları psikolojik olarak çok korkutsa da, buradaki ölüm hücresel düzeyde bir kanser hücresinin istilası değil; sadece damar tıkanıklığına bağlı olarak kemik hücrelerinin oksijensiz kalması (tıpkı kalp krizindeki gibi) durumudur. Preiser hastalığı vücudun başka bir yerine yayılmaz veya kanserleşme eğilimi göstermez.

Herbert-Lanzetta Klasifikasyonu (Sınıflaması)

Preiser hastalığının şiddetini, kemiğin çökme derecesini ve uygulanacak cerrahi stratejiyi belirlemek amacıyla el cerrahisi literatüründe en kabul gören evreleme sistemi Herbert-Lanzetta Sınıflamasıdır:

Güncel literatürde Herbert-Lanzetta radyografik sınıflamasının yanı sıra MRG bulgularına dayanan Kalainov sınıflaması da kullanılmaktadır. Kalainov Tip I’de skafoidin tüm kemiği nekrotik iken, Tip II’de yalnızca bir bölümü etkilenmiştir. Bu iki sınıflama birbirinin tamamlayıcısı olarak kabul edilmektedir.

Preiser Hastalığı İlerlerse Ne Olur?

Eğer Preiser hastalığı Herbert-Lanzetta Evre 1 veya Evre 2 gibi erken pencerelerde teşhis edilip müdahale edilmezse, süreç kaçınılmaz olarak Evre 3 ve Evre 4 karpal kollapsa ilerler. Canlılığını yitiren skafoid kemiği bir bütün olarak çöktüğünde, el bileğindeki diğer kemiklerin geometrik dizilimi altüst olur. Bu durum el cerrahisi literatüründe SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) benzeri bir kalıcı kireçlenme fırtınası başlatır; el bileği hareketleri aşırı kısıtlanır. Ancak Preiser hastalığında kollapsın başlangıç noktası kırık hattı değil, osteonekrozdur.

Preiser Hastalığı Ameliyatsız Tedavi Edilir mi? Konservatif Sınırlar

Preiser hastalığında cerrahi dışı (konservatif) tedavi seçeneklerinin başarısı, hastalığın teşhis edildiği evre ve hastanın fonksiyonel beklentileri ile doğrudan ilişkilidir. Erken dönemde yakalanan vakalarda ameliyatsız yöntemler denense de, bu tedavilerin sınırları el cerrahisi pratiğinde net olarak çizilmiştir:

• Evre Bağımlı Koruma (Herbert-Lanzetta Evre 1-2): Ameliyatsız tedavi protokolleri genellikle kemik içi mimarinin çökmediği, dış geometrinin korunduğu Evre 1 ve kısmen seçilmiş Evre 2 olgularda anlamlı bir karşılık bulabilir. Evre 3 ve Evre 4 olgularda konservatif tedaviler genellikle yapısal süreci durduramaz ve çoğu hastada cerrahi seçenekler gündeme gelir. Ancak ileri yaşta, fonksiyonel beklentisi düşük olan veya cerrahi müdahale istemeyen hastalarda semptomatik rahatlama amacıyla konservatif takibe devam edilebilir.
• Uzun Süreli Atelleme (Splintleme): Tedavinin ana omurgası, mekanik yükleri azaltmak ve skafoid üzerindeki stresleri mümkün olduğunca düşürmektir. Bu amaçla hastaya başparmağı da içine alan özel el bileği statik atelleri (thumb spica splint) kullandırılır. Amaç, koruyucu bir yatak oluşturarak kemik içi revaskülarizasyon sürecine fırsat tanımaktır.
• Aktivite Modifikasyonu ve Takip: Yoğun vibrasyon oluşturan el aletlerinin kullanımı, ağır kaldırma ve el bileğini zorlayıcı rotasyonel hareketler tamamen kısıtlanır. Süreç boyunca kemik içi ödemi baskılamak adına antiinflamatuar ilaçlardan yararlanılabilir. Hastalar bu dönemde düzenli klinik ve radyolojik kontrollerle takip edilir. Eğer takiplerde ağrıda artış veya görüntülerde çökme eğilimi saptanırsa, cerrahi stabilizasyon seçenekleri değerlendirilir.

Damarlandırılmış Kemik Grefti Nedir?

Preiser hastalığının tedavisinde el cerrahisinin biyomekanik ve mikro-cerrahi zirve noktası Damarlandırılmış Kemik Greftleridir. Skafoidin kanlanmasının iflas ettiği bu yatakta, biyolojik olarak canlılığı olmayan bir yapının destek sunması zordur. Bu nedenle rekonstrüksiyonda damarlı dokuların tercih edilmesi klinik başarıyı doğrudan etkiler.

Damarlandırılmış Kemik Grefti ile Damarsız Kemik Grefti Arasındaki Fark Nedir?

Geleneksel damarsız kemik greftlerinde (örneğin leğen kemiğinden alınan basit bir kemik parçasında), taşınan dokunun aktif bir kan dolaşımı yoktur. Vücudun o kemiği zamanla içeriden yeniden damarlandırması beklenir ki kanlanması zaten çökmüş bir Preiser yatağında bu greftin eriyip gitme riski yüksektir. Damarlandırılmış kemik greftinde ise kemik parçası, kendisini besleyen canlı atardamar ve toplardamar ağı ile birlikte (bir bütün olarak) yerinden kaldırılır ve skafoidin içine taşınır. Bu işlemle kemiğin yeniden damarlandırılarak revaskülarizasyonun ve yeni canlı kemik oluşumunun desteklenmesi amaçlanır.

Her Preiser Hastası Damarlı Greft Adayı Değildir

Tedavi seçimi yalnızca MRG bulgularına göre değil; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, nekrozun skafoid içindeki tam lokalizasyonu, kemik çökmesinin derecesi ve çevre eklem kıkırdaklarının genel durumu birlikte değerlendirilerek yapılır. İleri evre karpal kollaps olgularında veya yaygın eklem artrozunda damarlı greftler fonksiyonel fayda sağlamayabilir.

1,2 ICSRA ve Zaidemberg Tekniği ile Revaskülarizasyon

El cerrahisi literatüründe skafoid osteonekrozlarının revaskülarizasyonu için tanımlanmış en popüler donör saha, ön kol kemiğinin (distal radius) alt ucudur. Bu bölgeden greft kaldırılırken iki spesifik anatomik hat kullanılır:

• 1,2 ICSRA (1,2 Intercompartmental Supraretinacular Artery) Grefti: El bileğinin arkasında, 1. ve 2. tendon kompartmanları arasında seyreden bu küçük supraretinaküler arter, altındaki küçük bir distal radius kemik bloğu ile birlikte serbestleştirilir. Arterin boyu ve esnekliği, greftin bir pedikül (sap) üzerinde döndürülerek skafoidin nekotik alanlarına sızdırılması için uygun anatomik özellikler sunar.
• Zaidemberg Tekniği: Radial arterin distal radius dış yan yüzeyindeki dallarını temel alan, el cerrahı Zaidemberg tarafından popülarize edilmiş bir diğer pediküllü greftleme yöntemidir. Skafoidin çökmeye meyilli gövde yapısını hem mekanik olarak desteklemeyi hem de biyolojik iyileşmeyi desteklemeyi amaçlar.

Preiser Hastalığında Ameliyat Şart mıdır?

Evre 2 ve üzerindeki olgularda cerrahi tedavi seçenekleri daha sık gündeme gelir ve hasta bazında değerlendirilir. Ancak Preiser hastalığı tedavisi literatürde tartışmalı olmayı sürdürmektedir; tedavi seçiminin Herbert-Lanzetta evresinden bağımsız olarak sonuçları etkilemediğini bildiren çalışmalar mevcuttur ve optimal tedavi algoritması henüz kesin olarak belirlenememiştir. Kanlanması ciddi şekilde bozulan bir kemik, biyolojik destek olmaksızın çökme riski taşıdığından cerrahi değerlendirme önem taşır.

Preiser Hastalığında Sigara Neden Tehlikelidir?

Sigara ve tütün ürünleri, içerdikleri nikotin ve toksik bileşenler nedeniyle skafoid kemiğinin zaten yapısal olarak hassas ve dar olan mikrodolaşımını daha da bozabilir. Bu durum, hem hastalığın sinsi ilerleme riskini artırır hem de cerrahi olarak uygulanan damarlandırılmış kemik greftlerinin revaskülarizasyon (yeniden damarlanma) ve yapısal iyileşme başarısını kritik ölçüde düşürür.

Damarlandırılmış Kemik Grefti Ameliyatı Başarı Oranı Nedir?

Damarlandırılmış kemik grefti ameliyatlarının başarısı; hastalığın Herbert-Lanzetta evresine, nekrozun skafoid içindeki lokalizasyonuna (total veya proksimal kutup tutulumu) ve hastanın sigara kullanımı gibi vasküler risk faktörlerine doğrudan bağlıdır. Literatürde erken evre olgularda revaskülarizasyon ve yapısal iyileşme bildiren çalışmalar mevcuttur; ancak 39 vakalık geniş bir retrospektif seride pediküllü vaskülarize kemik grefti ile kurtarıcı cerrahi (dört köşe füzyon / PRC) karşılaştırıldığında fonksiyonel sonuçların benzer bulunduğu bildirilmiştir. Skafoidin korunması vaskülarize greft grubunda %70 oranında sağlanabilmiş olmakla birlikte, optimal cerrahi tedavi tartışmalı olmayı sürdürmektedir. Sonuçlar kullanılan tekniğe, evreye ve hasta seçimine göre değişkenlik göstermektedir. Ancak kemiğin tamamen yapısal bütünlüğünü kaybettiği Evre 3 ve Evre 4 vakalarda bu ameliyatın başarı şansı belirgin ölçüde düşer ve kurtarıcı cerrahi prosedürler ön plana çıkar.

Damarlandırılmış Kemik Grefti Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Bu ameliyat mikro-cerrahi hassasiyet gerektiren ve biyolojik kaynama takvimine tabi olan bir süreçtir. Ameliyat sonrasında taşınan damarlı kemiğin erken kaynama ve biyolojik entegrasyon süreci için el bileği genellikle 6 ila 8 hafta boyunca koruyucu alçı veya spica atellerle immobilize edilir. Takip eden süreçte el cerrahının uygun gördüğü dönemlerde BT kontrolleri yapılabilir. Kemik içi yapısal entegrasyon doğrulandığında, koruyucu splintler kademeli olarak bırakılır ve en az 2 ila 3 ay sürecek yoğun bir el terapisi / rehabilitasyon programına başlanır. Hastanın elini tam güçle kullanması ortalama 4 ila 6 ayı bulabilir.

Preiser Hastalığında İleri Evre Cerrahi Tedaviler

Preiser hastalığı sinsi seyrini sürdürüp Herbert-Lanzetta Evre 3 veya Evre 4 seviyesine ulaştığında, skafoid kemiğinin mikromimarisi çöker ve eklem kıkırdaklarında geri dönüşümsüz hasarlar meydana gelebilir. Bu aşamada damarlı greftlerle rekonstrüksiyonun başarı olasılığı belirgin şekilde azalır ve birçok hastada kurtarıcı cerrahi prosedürler (Salvage Procedures) gündeme gelir. Bu operasyonlarda temel amaç, ağrısız ve günlük yaşam aktivitelerine izin verecek kabul edilebilir bir hareket açıklığı sağlamaktır:

• Proksimal Sıra Karpektomi (PRC): El bileğindeki ilk sıra karpal kemiklerin (skafoid, lunatum ve triquetrum) tamamen çıkarılması işlemidir. Bu sayede çöken skafoidin eklemde yarattığı mekanik sürtünme ve ağrı odağı ortadan kaldırılır. İkinci sıradaki kapitatum kemiği, radius alt ucu ile yeni ve işlevsel bir eklem hattı oluşturur. En önemli avantajı, el bileği hareket açıklığını ve kavrama gücünü görece iyi korumasıdır.

PRC Her Hastaya Yapılabilir mi?

Hayır. Bir Preiser hastasına Proksimal Sıra Karpektomi (PRC) ameliyatının uygulanabilmesi için el cerrahisi pratiğinde çok kritik bir anatomik şart aranır. İlk sıradaki kemikler çıkarıldığında yükü devralacak olan kapitatum kemiğinin baş kısmındaki ve radius kemiğinin eklem yuvasındaki (radius fossası) kıkırdak yüzeylerin tamamen sağlıklı ve aşınmamış olması zorunludur. Eğer bu bölgelerde de ileri derece kıkırdak hasarı ve kireçlenme gelişmişse PRC ameliyatı uygun bir seçenek değildir; çünkü eklemde ağrılı sürtünme devam eder.

• Dört Köşe Füzyon (Four-Corner Fusion): PRC için uygun kıkırdak yüzeyleri korunmamışsa veya el bileğindeki dejenerasyon paterni farklı bir rekonstrüksiyon gerektiriyorsa, Dört Köşe Füzyon seçeneği değerlendirilir. Bu prosedürde çöken skafoid kemiği tamamen çıkarılır; geride kalan kapitatum, lunatum, triquetrum ve hamatum kemikleri özel vidalar veya plaklar yardımıyla birbirine sabitlenerek dondurulur (füzyon). El bileğinin stabilizasyonunu ve yük taşıma kapasitesini korumayı amaçlayan güçlü bir seçenektir.
• Total El Bileği Artrodezi (Dondurma): Eklem harabiyetinin el bileğindeki tüm kompartmanlara yayıldığı, çok geç kalınmış Evre 4 vakalarda uygulanır. El bileği eklemi fonksiyonel bir açıda tamamen dondurulur. Ameliyat sonrasında el bileği bükülme hareketleri tamamen ortadan kalksa da, çoğu hastada ağrıda belirgin azalma sağlar ve parmak fonksiyonları korunur.

Karpal Osteonekrozlarda Diferansiyel Tanı (Ayırıcı Tanı)

Preiser hastalığı nadir görülen bir patoloji olduğundan, klinik pratikle semantik olarak sıkça karıştırılabilen diğer el bileği sorunlarından ayırt edilmesi tedavi başarısı için kritiktir:

Preiser Hastalığı ile Kienböck Hastalığı Arasındaki Fark

Preiser Hastalığı ile Kienböck Hastalığı tıp literatüründe kırık dışı kemik ölümü (osteonekroz) grubunda yer alsa da, hedef aldıkları kemikler ve el bileğinde yarattıkları biyomekanik çöküş paternleri tamamen farklıdır:

Her iki hastalıkta da erken evrede Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), kemik içi iskemi ve ödem aşamalarını henüz kemik anatomisi çökmden yakalayabilen en duyarlı ve güvenilir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir.

Preiser Hastalığı ile SNAC Wrist Aynı Şey mi?

Hayır, aynı şey değildir; ancak klinik sonuçları açısından birbirine çok benzerler. SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) tablosunda, ortada kesin olarak geçirilmiş, kaynamamış ve ihmal edilmiş bir Skafoid Kırığı vardır. Kırık hattı yüzünden kanlanma bozulur ve karpal çöküş başlar. Preiser hastalığında ise görüntülerde açıklayıcı bir kırık hattı saptanmaz; çöküşün ve kireçlenmenin başlangıç noktası doğrudan mikrovasküler damar iflasına bağlı gelişen primer osteonekrozdur.

Bilek Ağrınız Kronikleşmeden Doğru Teşhise Ulaşın: El bileğinizin başparmak tarafında aylardır geçmeyen bir ağrı, şişlik veya takılma hissi yaşıyorsanız; çekilen röntgen filmleriniz normal çıksa bile süreç sinsi ilerleyen bir Preiser Hastalığı (Skafoid Avasküler Nekrozu) tablosu olabilir. Zamanında müdahale edilmeyen nekroz odaklarının kemikte çökmeye ve kalıcı el bileği kireçlenmelerine yol açabileceğini unutmayın. Ayrıntılı el cerrahisi muayenesi, ileri görüntüleme yöntemleri (özellikle MRG ve gerektiğinde BT) ve uygun cerrahi planlama ile el bileği biyomekaniğinizi korumak adına el cerrahisi uzmanınıza başvurmayı geciktirmeyin.

Referanslar

1. Herbert TJ, Lanzetta M. “Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid.” J Hand Surg Br. 1994 Apr;19(2):174-82.
2. Ashwood N, Bain GI, Fogg Q. “Results of arthroscopic debridement for isolated scaphotrapeziotrapezoid arthritis.” J Hand Surg Am. 2003 Sep;28(5):729-32. 
3. Amundsen A, Oh C, Huang TCT, Cantwell S, Hsu CC, Moran SL. “Avascular Necrosis of the Scaphoid-Preiser Disease: Outcomes of 39 Surgical Cases.” J Hand Surg Am. 2023 Mar;48(3):313.e1-313.e9.
4. Bergman S, Petit A, Rabarin F, Raimbeau G, Bigorre N. “Preiser’s disease or avascular osteonecrosis of the scaphoid: An updated literature review.” Hand Surg Rehabil. 2021 Sep;40(4):359-368. 

Preiser Hastalığı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi: 10.06.2026