Kubitus Varus (Silah Dipçiği Deformitesi)

Çocukluk döneminde dirsek kırığı geçiren birçok kişide, yıllar sonra kol düz tutulduğunda fark edilen içe doğru eğrilik gelişebilir. Çoğu hasta bunu yalnızca estetik bir sorun olarak görse de, bu deformite dirsek biyomekaniğini değiştirebilen kubitus varus (cubitus varus) tablosunun en tipik bulgusudur.

El ve üst ekstremite cerrahisi pratiğinde, özellikle çocukluk çağında geçirilmiş suprakondiler humerus kırıkları sonrasında gelişen kubitus varus deformitesi, erişkin yaşta sık değerlendirilen geç dönem sekellerden biridir. Güncel ortopedi literatürü, kanıta dayalı klinik veriler ve üst ekstremite cerrahisi deneyimi ışığında bu deformiteyi ayrıntılı olarak ele alacağız.

Kubitus Varus (Cubitus Varus) Nedir?

Kubitus varus; dirseğin fizyolojik valgus (taşıma) açısının azalması veya tersine dönmesi sonucu, ön kolun fizyolojik taşıma açısını kaybederek gövdeye doğru yönelmesiyle karakterize üç boyutlu bir deformitedir. Polikliniğe başvuran hastalar veya ebeveynler bu durumu genellikle dirsek eğriliği, dirsek şekil bozukluğu ya da dirsek yanlış kaynaması olarak adlandırır. Sıklıkla karşımıza çıkan sorular ise dirsek neden içe doğru eğilir veya çocuğumun dirseği yamuk kaldı eksenindedir. Deformite çoğu olguda ağrısızdır ve ilk yıllarda yalnızca kozmetik bir sorun gibi algılansa da, ileri dönemlerde dirsek biyomekaniğini ve bazı hastalarda fonksiyonel yük dağılımını etkileyebilir.

Silah Dipçiği (Gunstock) Deformitesi Ne Anlama Gelir?

Bu yapısal bozukluk, klinik ortamlarda karakteristik görünümü nedeniyle sıklıkla silah dipçiği deformitesi (gunstock deformity) olarak bilinir. Kol aşağı doğru uzatıldığında, dirsek ekleminden itibaren ön kolun içe doğru yaptığı sert açı, eski tip tüfek dipçiğinin karakteristik konturunu andırır. Günümüzde kubitus varusun yalnızca koronal plandaki varus deformitesinden ibaret olmadığı; buna sıklıkla iç rotasyon ve hiperekstansiyon bileşenlerinin de eşlik ettiği bilinmektedir. Bu durum hastada belirgin bir estetik deformite yaratarak psikososyal stres kaynağı haline gelebilir.

Dirsek Taşıma Açısı (Carrying Angle) ve Normal Dirsek Biyomekaniği

Dirseğin normal duruşundaki dışa doğru olan o doğal açısına tıpta carrying angle (taşıma açısı) denir. Bu fizyolojik valgus açısı, üst ekstremitenin normal biyomekaniğinin önemli bir parçasıdır ve yürüme ile yük taşıma sırasında ön kolun gövdeye çarpmasını önlemeye yardımcı olur.

• Erişkinlerde taşıma açısı ortalama erkeklerde 5-10°, kadınlarda 10-15° arasında kabul edilmektedir. Etnik grup, yaş ve ölçüm yöntemine göre bu değerlerde farklılıklar görülebilmekte olup bireysel normal aralığın oldukça geniş bir spektrumda seyrettiği bilinmektedir.
• Çocuklarda ise yaşa ve kemik gelişimine bağlı olarak dinamik bir yapı gösterir, ancak her zaman dışa doğru (valgus) bir eğilim mevcuttur.

Kubitus varus geliştiğinde taşıma açısı azalır ve bazı olgularda negatif değerlere düşebilir. Bu deformite yalnızca kozmetik değildir; dirsek yük dağılımını, ön kol rotasyon biyomekaniğini ve lateral kollateral bağ kompleksine binen mekanik kuvvetleri değiştirebilir. Ayrıca deformite nedeniyle dirsek ekstansiyon ekseni değişebilir ve bazı olgularda posterolateral rotatuar instabilite gelişme riski normal popülasyona göre artabilir.

Kubitus Varus Neden Oluşur?

Vakaların büyük çoğunluğu çocukluk çağında gelişen suprakondiler humerus kırıklarının yanlış kaynaması (malunion) sonucunda ortaya çıkar. Doğuştan görülen kubitus varus oldukça nadirdir.

Çocuk Dirsek Kırığı Sonrası Şekil Bozukluğu Belirtileri ve Suprakondiler Humerus Kırığı İlişkisi

Çocukluk çağında dirsek çevresinde görülen en sık kırık tipi, distal humerusun suprakondiler bölgesini tutan suprakondiler humerus kırığıdır. Kırık parçalarının redüksiyonu esnasında gözden kaçan küçük derecelik kaymalar, suprakondiler humerus kırıklarının en sık uzun dönem komplikasyonu olan kubitus varusun temel nedeni olarak kabul edilmektedir. Bu durum, çocuk dirsek kırığı sonrası eğrilik veya dirsek kırığından sonra kol neden yamuk kalır şikayetlerinin yapıtaşını oluşturur.

Dirsek Yanlış Kaynaması (Malunion) ve Büyüme Plağı (Fisis) Yaralanmaları

Deformitenin gelişiminde kemik yapının biyolojik ve mekanik süreçleri rol oynar:

1. Malunion (Yanlış Kaynama): Kırık anında kemik parçalarının arkaya doğru yer değiştirmesi (posterior deplasman), içe dönmesi (rotasyon deformitesi) veya yana kayması tam olarak düzeltilmediğinde kemik hatalı pozisyonda kaynar. Günümüzde kubitus varusun yalnızca koronal plandaki açısal deformiteden oluşmadığı; aynı zamanda iç rotasyon ve sıklıkla hiperekstansiyon bileşenleri içeren kompleks, üç boyutlu bir yanlış kaynama deformitesi olduğu kabul edilmektedir.
2. Fisis Yaralanması (Büyüme Plağı Hasarı): Nadir olgularda büyüme plağının (fizis) travmatik hasarı da deformitenin zaman içinde ilerlemesine katkıda bulunabilir.

Bu nedenle günümüzde kubitus varus, büyüme bozukluğundan çok; ilk kırığın üç boyutlu anatomik diziliminin tam sağlanamaması sonucu gelişen posttravmatik bir malunion deformitesi olarak kabul edilmektedir. Dolayısıyla modern düzeltici osteotomi planlamasında yalnızca koronal plandaki varus açısının düzeltilmesi yeterli kabul edilmez; rotasyonel ve sagittal deformite bileşenleri de birlikte değerlendirilmelidir.

Kubitus Varusta Hangi Anatomik Yapılar Bozulur?

Kubitus varus geliştiğinde dirsek ekleminin mimarisi radikal bir biçimde değişir. Bu deformite, distal humerus yapısının stabilizasyonunu sağlayan medial kolon ve lateral kolon dengesini bozar. Normal şartlarda humeroulnar aks, eklem yüzeyini oluşturan trochlea ve capitellum üzerinden dengeli bir yük aktarımı sağlar. Ancak üç boyutlu yanlış kaynama (malunion) gerçekleştiğinde bu dengeli dizilim şu şekilde hasar görür:

• Açısal Kaymalar (Baumann Açısı): Radyolojik değerlendirmede humerus uzun aksı ile lateral kondil fizis çizgisi arasındaki Baumann açısı normal değerlerinden sapar. Bu sapma, ön kolun normal doğrultusunu belirleyen taşıma açısının (carrying angle) tamamen ortadan kalkmasına neden olur.
• Bağ ve Yumuşak Doku Gerilimleri: Aksın içe kayması, dirseğin dış yan bağ kompleksi, özellikle de lateral kollateral ligament üzerinde kronik bir gerilim yaratır. Bu anormal gerilim, dirseğin stabilitesini bozarak uzun vadede posterolateral rotatuar instabilite zeminini hazırlar.
• Nörovasküler Yapıların Seyri: Dirseğin anatomik tünellerinden geçen sinirler bu yapısal değişiklikten doğrudan etkilenir. Ulnar sinir, belirgin varus deformitesinde kronik gerilme ve sürtünmeye maruz kalabilir. Aynı şekilde, dış kısımdan geçen radial sinir de cerrahi olarak deformitenin düzeltilmesi esnasında anatomik konumu nedeniyle yüksek hassasiyetle korunması gereken yapılar arasındadır.

Kubitus Varus Belirtileri Nelerdir? Kol Neden İçe Doğru Eğrilir?

Kubitus varus deformitesinin klinik tablosu, başlangıçta çoğunlukla kozmetik bir şekil bozukluğu olarak fark edilir; ancak yıllar içinde biyomekanik ve nörolojik sorunlara da zemin hazırlayabilir. Kırık sonrası erken dönemde veya çocukluk çağında fark edilen semptomlar, hasta yaşlandıkça ve dokular esnekliğini kaybettikçe karmaşık şikayetlere evrilir. Klinik pratikte hastaların polikliniğe başvurmasına neden olan en belirgin cubitus varus belirtileri şunlardır:

• Belirgin Aks Bozukluğu ve Kozmetik Deformite: Kol anatomik pozisyonda (avuç içleri karşıya bakacak şekilde) gövde yanına uzatıldığında, dirseğin dış konturu normalden daha belirgin hale gelirken, ön kol gövdeye doğru yönelmiş görünür. Hastalarımız bu durumu genellikle “dirsek dışarı çıkık görünüyor” veya “kol kırıldıktan sonra şekli bozuldu” şeklinde tarif ederler.
• Asimetri ve Tek Taraflı Belirginlik: Çoğunlukla tek taraflı bir suprakondiler kırık sonrası geliştiğinden, hastanın sağlıklı kolu ile deformite gelişen kolu arasında bariz bir görsel zıtlık oluşur. Bu durum poliklinikte tek dirsek neden eğri sorusunun anatomik karşılığıdır.
• Dirsekte Ağrı ve Yorulma Hissi : Çocukluk döneminde deformite çoğu zaman tamamen ağrısızdır. Ancak erişkin yaşta, dirseğe binen mekanik yüklerin değişmesiyle birlikte ağır kaldırırken, şınav çekerken veya uzun süre kol üzerine yük verildiğinde dirsek dış tarafında ağrı ve yorulma hissi gelişebilir.
• Geç Dönem Ulnar Sinir Semptomları: Distal humerustaki üç boyutlu deformite, dirseğin iç-arka bölümünden geçen ulnar sinirin seyir hattında kronik gerilme veya mekanik irritasyona neden olabilir. Uzun yıllar içinde bazı hastalarda geç başlangıçlı (tardif) ulnar nöropati gelişebilir. Bu durum elin serçe ve yüzük parmağında uyuşma, karıncalanma, geceleri artan ağrılar ve ilerleyen dönemlerde elin küçük kaslarında erime (atrofi) ve ince motor becerilerde güç kaybı ile kendini gösterir.

Kubitus Varus Sadece Estetik Bir Problem midir? (Biyomekanik ve Geç Dönem Riskler)

Hastalarımızın ve ebeveynlerin poliklinikte bize en sık yönelttiği sorulardan biri şudur: “Kubitus varus ağrı yapar mı, ameliyat etmesek sadece estetik olarak böyle kalsa bir zararı olur mu?”

Kubitus varus uzun yıllar yalnızca kozmetik bir deformite olarak değerlendirilmiştir. Ancak günümüzde yapılan biyomekanik çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermektedir. Günümüz ortopedi literatürü, kubitus varusun sadece kozmetik bir problem olmadığını; dirseğin uzun dönem biyomekaniğini etkileyebilen fonksiyonel riskler taşıdığını ortaya koymaktadır. Çocukluk çağında eklem kıkırdakları ve bağlar son derece esnek olduğu için fonksiyonel kayıp veya ağrı neredeyse hiç hissedilmez. Ancak hasta erişkin yaşa ulaştığında ve kolda yüklenme miktarı arttığında şu patolojiler gelişmeye başlayabilir:

1. Posterolateral Rotatuar İnstabilite (PLRI): Kol varus pozisyonuna geçtiğinde, dirseğin dış yan bağ kompleksi (özellikle lateral ulnar kollateral ligament) sürekli ve anormal bir germe kuvvetine maruz kalır. Günümüzde kubitus varusun posterolateral rotatuar instabilite (PLRI) gelişimi için bağımsız risk faktörlerinden biri olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle günümüzde kubitus varus yalnızca estetik amaçla değil, fonksiyonel instabilite gelişimini önlemek amacıyla da değerlendirilmektedir. Zamanla bağ gevşekliği gelişebilir; buna bağlı olarak dirsekte güvensizlik hissi, klik sesleri ve bazı hastalarda posterolateral instabilite bulguları ortaya çıkabilir.
2. Snapping Triceps (Triseps Tendonunun Medial Sublüksasyonu): Daha nadir görülen olgularda deformite, triseps tendonunun medial yönde yer değiştirmesine (snapping triceps sendromu) ve hareket sırasında atlama hissine neden olabilir. Dirsek ekstansiyon ekseni değiştiği için gelişen bu durum kronik tendon sürtünmesine ve lokal ağrılara yol açar.
3. Erken Dönem Dirsek Kireçlenmesi (Osteoartrit): Uzun yıllar devam eden yük dağılımı bozukluğu, bazı hastalarda erken dejeneratif değişikliklerin gelişme riskini artırabilir. Ekleme binen yük dağılımı asimetrik hale geldiği için, normalde dengeli dağılması gereken sürtünme kuvvetleri tek bir noktaya odaklanır. Bu biyomekanik değişiklikler uzun dönemde dejeneratif eklem değişikliklerinin gelişme riskini artırabilir.

Çocuklarda ve Erişkinlerde Kubitus Varus Arasındaki Klinik Farklar

Deformiteye yaklaşımımız, hastanın iskelet olgunluğuna (büyüme plaklarının açık veya kapalı olmasına) göre kökten değişiklik gösterir. Kubitus varus deformitesi çoğu hastada çocuklukta oluşmasına rağmen, erişkin yaşta fark edilmesi oldukça sık görülen bir durumdur. Bu durum literatürde erişkin kubitus varus veya yetişkin dirsek eğriliği arayışlarının temel sebebidir.

• Çocuk Hastalar: Çocuklarda kemiklerin şekillenme (remodeling) kapasitesi çok yüksektir; ancak kubitus varus gelişmiş bir deformite, çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelmez. Remodeling kapasitesi bu tip rotasyonel deformiteleri düzeltmek için yeterli değildir. Bu nedenle ailelerin “çocuk büyüyünce dirsek düzelir mi?” beklentisi çoğu olguda gerçekleşmez. Çocuk büyüdükçe deformitenin derecesi genellikle sabit kalır, ancak çocuğun boyu uzadıkça silah dipçiği görünümü görsel olarak daha da belirginleşebilir.
• Erişkin Hastalar: Kemik gelişimi tamamen tamamlandığı için deformite artık tamamen sabittir. Erişkin yaşta polikliniğe başvuran hastalarda estetik kaygıların yanında, yukarıda bahsettiğimiz ulnar sinir sıkışması şikayetleri ve kronik instabilite/ağrı semptomları ön plana çıkar. Erişkinlerde cerrahi planlama, hem estetik düzeltmeyi hem de ilerleyici biyomekanik bozuklukları azaltmayı amaçlar.

Kubitus Varus Dereceleri Nelerdir?

Klinik pratikte cerrahi planlamayı kolaylaştırmak amacıyla deformite şiddeti taşıma açısındaki sapma miktarına göre pratik olarak hafif, orta ve ileri dereceli olarak değerlendirilebilir. Kesin bir uluslararası sınıflama olmamakla birlikte, şu eşikler klinik takibi kolaylaştırır:

• Hafif Dereceli Deformiteler (<10°): Taşıma açısındaki sapma 10 derecenin altındadır. Genellikle sadece çok dikkatli bakıldığında fark edilen kozmetik asimetrilerdir; biyomekanik etkileri genellikle sınırlıdır.
• Orta Dereceli Deformiteler (10°-20°): Taşıma açısı kaybı 10 ila 20 derece arasındadır. Silah dipçiği konturu belirgindir. Ağır aktivitelerde dirsekte erken yorulma ve dış yandaki bağlarda gerilme bulguları başlayabilir.
• İleri Dereceli Deformiteler (>20° ve Belirgin Rotasyon): Sapma 20 derecenin üzerindedir. Koronal plandaki eğriliğe çok ciddi bir iç rotasyon (dönme) bileşeni ve hiperekstansiyon eşlik eder. Geç dönem ulnar nöropati ve posterolateral rotatuar instabilite (PLRI) riskinin en yüksek olduğu gruptur.

Kubitus Varus Nasıl Teşhis Edilir? (Muayene, Röntgen, BT, 3D Planlama)

Doğru bir cerrahi düzeltmenin temeli, milimetrik ve hatasız bir radyolojik haritalandırmadan geçer. Günümüz modern el cerrahisi standartlarında teşhis bir protokol çerçevesinde yapılır:

1. Klinik Muayene ve Gonyometrik Ölçüm

İlk adım, hastanın her iki kolunun anatomik duruşta klinik olarak incelenmesidir. Özel bir açı ölçer (gonyometre) yardımıyla hastanın taşıma açısı derece cinsinden not edilir. Bu sırada dirsek fleksiyon-ekstansiyon açıklığı, ön kol pronasyon-supinasyon hareketleri ve lateral kollateral bağ stabilitesi de sistematik olarak değerlendirilir. Ayrıca posterolateral rotatuar instabilite şüphesi bulunan hastalarda lateral pivot-shift testi veya chair push-up testi gibi instabilite testleri uygun hastalarda değerlendirilebilir. Karşı tarafın sağlıklı dirseği, cerrahi planlamamız için her zaman en benzersiz referans kaynağımızdır.

2. Konvansiyonel Radyografi ve Baumann Açısı

Her iki dirseğin tam karşıdan (Anteroposterior – AP) ve tam yandan (Lateral) çekilen grafileri değerlendirilir. Çocuk hastalarda, humerus uzun aksı ile lateral kondil fisis çizgisi arasındaki Baumann açısı ölçülür. Baumann açısındaki taraflar arası farklılık, koronal plandaki deformitenin değerlendirilmesinde önemli parametrelerden biridir. Ancak bu açının çekim pozisyonundan etkilenebileceği akılda tutulmalıdır. Tek başına Baumann açısı cerrahi planlama için yeterli değildir; mutlaka karşı taraf dirsekle klinik ve radyolojik karşılaştırma yapılmalıdır.

3. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Bilgisayarlı 3D Planlama Teknolojileri

Geleneksel iki boyutlu röntgenler, kemikteki iç rotasyon (dönme) ve hiperekstansiyon (arkaya kaçma) deformitelerini tam olarak miktarlandırmada yetersiz kalır. Bu nedenle günümüzde kompleks deformitelerde tercih edilen yaklaşım, hastanın dirsek bölgesinin yüksek çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile taranmasıdır.

Elde edilen kesitler özel yazılımlarla işlenerek dirsek ekleminin üç boyutlu (3D) sanal modeli oluşturulur. Bilgisayar ortamında, sağlıklı kolun aynalanmış modeli deformiteli kemiğin üzerine çakıştırılarak; kemiğin tam olarak kaç derece varusta olduğu, kaç derece iç rotasyona uğradığı ve sagital plandaki bozulması milimetrik olarak hesaplanır. Üç boyutlu planlama özellikle rotasyon deformitesinin düzeltilmesinde iki boyutlu grafilerden daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir.

Günümüzde birçok merkezde hasta özelinde üç boyutlu osteotomi planlaması ve kişiye özel kesi kılavuzları (patient-specific guides) da kullanılabilmektedir. Bu teknoloji sayesinde cerrah, ameliyat öncesinde kemik kesilerini sanal ortamda planlayabilir ve cerrahi doğruluğu artırmayı hedefler.

Kubitus Varus Hangi Hastalıklarla Karışır? (Ayırıcı Tanı)

Her dirsek eğriliği veya şekil bozukluğu posttravmatik bir kubitus varus değildir. Klinik değerlendirmede şu patolojilerin dışlanması gerekir:

• Kubitus Valgus (Cubitus Valgus): Kubitus varusun tam tersidir; ön kolun dışarıya doğru aşırı açılanmasıdır. Genellikle humerus lateral kondil kırıklarının kaynamaması sonucu gelişir.
• Fisis Yaralanmalarına Bağlı Gelişimsel Bozukluklar: Çocukluk çağında büyüme plağının asimetrik kapanmasıyla oluşan durumlardır; maluniondan farklı olarak zamanla ilerleme eğilimindedir.
• Distal Humerus ve Lateral Kondil Malunionları: Kırık hattının eklem yüzeyini doğrudan ilgilendirdiği, eklem içi basamaklanmalarla seyreden ve hareket kısıtlılığının ön planda olduğu posttravmatik deformitelerdir.
• Malunion Sonrası Cubitus Recurvatum: Hiperekstansiyon deformitesinin baskın olduğu yanlış kaynama tablolarında kubitus varusla birlikte görülebilir veya karışabilir.
• Doğumsal Dirsek Deformiteleri (Congenital Elbow Deformities): Oldukça nadir görülen, doğumdan itibaren var olan ve genellikle her iki dirseği birden etkileyen genetik veya gelişimsel anomalilerdir. Ayrımda ayrıntılı travma öyküsü ve çocukluk dönemine ait kırık hikâyesi büyük önem taşır.

Cerrahi ve Tedavi Metotları

Kubitus Varus Tedavisi: Dirsek Eğriliği Ameliyatsız Düzelir mi?

Kemik kaynaması tamamlandıktan sonra oluşmuş yerleşik kubitus varus deformitesi; egzersiz, fizik tedavi, atel veya manuel manipülasyonlarla düzeltilemez. Bunun nedeni deformitenin yumuşak dokulardan değil, kemiğin üç boyutlu yanlış kaynamasından (malunion) kaynaklanmasıdır. Hastalarımızın internet aramalarında sıklıkla karşısına çıkan kubitus varus fizik tedavi veya kubitus varus egzersizleri gibi başlıklar, yerleşmiş yapısal eğriliği geri döndürme gücüne sahip değildir.

Fizik tedavi ve egzersiz, ancak cerrahi müdahale sonrasındaki eklem hareket açıklığını (ROM) geri kazanma ve kas güçlendirme aşamalarında hayati bir rol oynar. Klinik olarak anlamlı kozmetik deformiteye veya fonksiyonel yakınmalara yol açan olgularda kabul gören kalıcı tedavi yöntemi düzeltici osteotomidir.

Kubitus Varus Ameliyat Endikasyonları Nelerdir?

Her kubitus varus olgusu doğrudan ameliyat edilmez. Cerrahi karar, hastanın yaşam kalitesini, biyomekaniğini ve nörolojik sağlığını etkileyen şu objektif kriterlere dayanır:

• Belirgin Kozmetik Deformite ve Psikososyal Nedenler: Silah dipçiği görünümünün hastada ciddi özgüven problemlerine ve kıyafet seçiminde kısıtlamalara yol açması.
• Fonksiyonel İnstabilite ve PLRI: Dirseğin dış yan bağlarının gevşemesine bağlı olarak gelişen posterolateral rotatuar instabilite bulguları.
• İlerleyici Ulnar Nöropati: Serçe ve yüzük parmağında uyuşma, karıncalanma ve el kaslarında erime (atrofi) ile seyreden sinir sıkışması tablosu.
• Belirgin Açısal Deformite: Karşı tarafla belirgin taşıma açısı (carrying angle) farkı bulunan ve estetik, biyomekanik veya fonksiyonel sorun oluşturan deformiteler.

Cerrahi İçin En Uygun Yaş Nedir?

Kubitus varus ameliyatının zamanlaması; deformitenin derecesi, hastanın yaşı, büyüme plaklarının (fizis) durumu ve fonksiyonel gereksinimleri birlikte değerlendirilerek bireysel olarak planlanır.

• Çocukluk ve Adölesan Dönemi: Eğer çocukta fonksiyonel bir kısıtlılık veya eşlik eden bir instabilite yoksa, genellikle iskelet gelişiminin belirli bir olgunluğa ulaşması beklenebilir. Ailelerin “çocuk büyüyünce dirsek düzelir mi?” beklentisi çoğu olguda gerçekleşmediği için, iskelet olgunlaşma sürecine paralel olarak uygun yaşta cerrahi planlama masaya yatırılır.
• Erişkin Dönemi: Yetişkin yaşta fark edilen veya semptomatik hale gelen deformiteler için üst yaş sınırı yoktur. Kemik büyümesi tamamlandığı için planlama tamamen sabittir; estetik kaygılar veya ulnar nöropati gibi fonksiyonel endikasyonlar varlığında her yaşta güvenle uygulanabilir.

Kubitus Varus Ameliyatı (Dirsek Osteotomisi) Nasıl Yapılır?

Kubitus varus ameliyatlarının temel felsefesi, yanlış kaynamış kemiğin planlı bir şekilde cerrahi olarak kesilmesi (dirsek osteotomisi), doğru anatomik aksa getirilmesi ve ardından güçlü materyallerle sabitlenmesidir. Literatürde düzeltici osteotomi (corrective osteotomy) veya distal humerus osteotomisi olarak adlandırılan bu operasyonlarda, hastanın deformite tipine göre farklı kemik kesi geometrileri tercih edilir:

1. Lateral Closing Wedge (Dıştan Kapalı Kama) Osteotomisi

Klinik pratikte en geleneksel ve yaygın kullanılan yöntemdir. Humerusun dış yanından, üçgen (kama) şeklinde bir kemik parçası çıkarılır (wedge osteotomy). Bu teknik güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar verse de, lateral kondil çıkıntısının belirginleşmesi (lateral condylar prominence) ve rotasyon deformitesinin tam düzeltilememesi başlıca dezavantajlarıdır.

2. Step-cut (Basamak) Osteotomi ve Modifikasyonları

Basamak şeklinde yapılan kesidir. Kemik uçlarının birbirine kilitlenmesini sağlayarak yüksek primer stabilite sağlar. Modern modifikasyonları (örneğin translation step-cut) kemik uzunluğunu mümkün olduğunca koruyarak deformitenin düzeltilmesini hedefler.

3. Dome (Kubbe) Osteotomisi

Kemik, özel kılavuzlar eşliğinde kubbe (yarım ay) şeklinde kesilir. Bu tekniğin avantajı, kemik uzunluğunu büyük ölçüde koruyarak ve dış yanda çıkıntı oluşturmadan, kemik parçalarının kendi ekseni etrafında döndürülebilmesidir.

4. Oblique (Eğik) Osteotomi

Kemik aksına eğik bir açıyla yapılan kesidir. Özellikle Asya literatüründe popüler olan bu yöntem, rotasyonel düzeltmeyi kolaylaştırırken geniş bir kemik temas yüzeyi sunar.

5. French Osteotomisi

Dıştan kapalı kama tekniğinin teller ve gergi bandı ile modifikasyonudur. Günümüzde kilitli plak sistemlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte French osteotomisi modern cerrahide daha sınırlı endikasyonlarda uygulanmaktadır.

6. Reverse V (Ters V) Osteotomi

Özellikle multiplanar (çok düzlemli) deformitelerde avantaj sağlayabilir; hem varus hem de sagital plandaki hiperekstansiyonu eş zamanlı düzeltmek için biyomekanik bir seçenektir.

Modern 3D Planlama ve Sabitleme (Fiksasyon) Yöntemleri

Günümüz üst ekstremite cerrahisi standartlarında, ameliyat başarısını artırmak adına 3D cerrahi planlama teknolojilerinden yararlanıyoruz. Üç boyutlu planlama özellikle rotasyon deformitesinin düzeltilmesinde iki boyutlu grafilerden belirgin üstünlük sağlar. Ameliyat öncesi çekilen üç boyutlu BT verileri üzerinden hastaya özel üretilen kesi kılavuzlarının (patient-specific guides), planlanan osteotominin doğruluğunu anlamlı ölçüde artırdığı gösterilmiştir. Bu rehberlik, özellikle kompleks multiplanar deformitelerde cerraha büyük avantaj sağlar.

Kemik doğru anatomik pozisyona getirildikten sonra, biyolojik kaynama tamamlanana kadar güçlü bir şekilde sabitlenmelidir (internal fixation):

• Plak ve Vidalar (Kilitli Anatomik Plaklar): Erişkinlerde ve kemik yapısı uygun olan bireylerde kilitli sistemler tercih edilir. Deformitenin tipine göre lateral, posterolateral veya çift kolon yerleşimli anatomik plak sistemleri kullanılabilir. Bu rijit fiksasyon sayesinde kontrollü erken eklem hareketlerine başlanmasına olanak sağlanır.
• Kirschner Telleri (K Teli): Küçük çocuklarda kemik boyutunun sınırlı olması ve büyüme plağına yakın çalışılması nedeniyle bazı olgularda K telleri tercih edilebilir.

İntraoperatif Komplikasyon Yönetimi ve Sinir Korunması

Dirsek bölgesi anatomik yapısı gereği hassas sinir hatlarına ev sahipliği yapar. Bu nedenle kubitus varus ameliyatında risk profili, seçilen cerrahi strateji ve deformitenin özelliklerine göre değişir.

• Radial Sinir Korunması: Kullanılan cerrahi yaklaşıma bağlı olarak gerekli görülen olgularda radial sinirin anatomik seyri dikkate alınır ve sinir identifiye edilerek (ortaya konularak) titizlikle korunur.
• Ulnar Sinir ve Transpozisyon Kararı: Ulnar sinirin rutin olarak öne taşınması (profilaktik anterior transpozisyon) konusunda tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Ancak belirgin ulnar nöropatisi bulunan hastalarda, sinirin osteotomi hattında gerileceğinin öngörüldüğü olgularda veya intraoperatif değerlendirmede risk saptanırsa anterior transpozisyon uygulanabilir. Bu yaklaşım, seçilmiş hastalarda ameliyat sonrası ulnar sinir irritasyonu ve nörolojik komplikasyon gelişme riskini azaltmayı amaçlar.

Kubitus Varus Cerrahisinin Olası Komplikasyonlar

Her cerrahi müdahalede olduğu gibi, düzeltici dirsek osteotomilerinin de literatürde tanımlanmış olası komplikasyonları mevcuttur. Deneyimli ellerde risk oranları oldukça düşük olsa da, kanıta dayalı tıp ilkeleri gereği hastaların şu süreçler hakkında bilgilendirilmesi gerekir:

• Geç Kaynama veya Kaynamama (Nonunion): Kemik uçlarının yetersiz tespiti veya biyolojik faktörlere bağlı olarak kemik kaynamasının gecikmesi.
• Enfeksiyon: Her ortopedik cerrahide görülebilen, uygun sterilizasyon ve antibiyotik protokolleriyle riski azaltılmaya çalışılan bir komplikasyondur.
• İmplant İrritasyonu: Yerleştirilen plak ve vidaların, cilt altı dokusu ince olan hastalarda sürtünme hissi veya hassasiyet yaratması.
• Rezidü (Kalan) Deformite: Üç boyutlu planlamanın tam yansıtılamadığı durumlarda açısal veya rotasyonel eğriliğin bir kısmının kalması.
• Geçici Nöropraksi: Radial veya ulnar sinirin cerrahi sırasındaki ekartasyona (gerilmeye) bağlı olarak geçici uyuşukluk veya güçsüzlük yapması (genellikle haftalar içinde kendiliğinden düzelir).
• Dirsek Hareket Kısıtlılığı: Ameliyat sonrası rehabilitasyona geç başlanması durumunda gelişebilecek eklem sertliği.

Kubitus Varus Ameliyatlarının Başarı Oranları ve Uzun Dönem Sonuçları

Günümüzde bilgisayarlı tomografi destekli modellemeler ve kilitli kalkan plak teknolojileri sayesinde, kubitus varus ameliyatlarının başarı oranları son derece yüksektir. Literatür verileri, doğru planlanan ve rijit fiksasyon sağlanan düzeltici osteotomilerden sonra literatür verileri, doğru planlanan düzeltici osteotomilerde iyi-mükemmel sonuç oranının yaklaşık %88 olduğunu göstermektedir.

Uzun dönem sonuçları incelendiğinde; ameliyat edilen hastaların dirsek taşıma açılarının sağlıklı taraf ile simetrik hale geldiği, dirseğin dış yan bağlarına binen anormal yüklerin ortadan kalktığı ve dolayısıyla ilerleyen yaşlarda gelişebilecek posterolateral rotatuar instabilite (PLRI) ve erken kireçlenme gibi dejeneratif risklerin anlamlı ölçüde önüne geçildiği ortaya konmuştur.

Hangi Durumlarda Acilen Bir El Cerrahına Başvurmalısınız?

Eğer dirseğinizde çocukluk kırığı geçmişine bağlı bir eğrilik varsa veya düzeltici bir osteotomi ameliyatı geçirdiyseniz, aşağıdaki acil semptomlardan (kırmızı bayraklar) biri mevcutsa zaman kaybetmeden cerrahınıza başvurmalısınız:

• Ameliyat Sonrası Akut Riskler: Ameliyat sonrası yara yerinde hızla artan kızarıklık, kötü kokulu akıntı veya yüksek ateş gelişmesi (enfeksiyon şüphesi).
• Dolaşımsal Riskler: Ameliyatlı kolda veya parmaklarda ani soğukluk, morarma veya dolaşım bozukluğu hissi (vasküler aciliyet).
• Geç Dönem Riskleri: Serçe ve yüzük parmaklarında kalıcı, geceleri uykudan uyandıran uyuşma ve karıncalanma hissi ile el kaslarında gözle görülür erime.
• Bağ ve Stabilite Riskleri: Sandalyeden kalkarken veya kolun üzerine yük verirken dirsekte boşalma, klik sesi ve güvensizlik hissi (PLRI şüphesi).

Sonuç ve Klinik Değerlendirme

Kubitus varus, yalnızca estetik görünümü etkileyen bir deformite değildir. Dirsek ekleminin taşıma aksını, bağ dengesini ve uzun dönem eklem biyomekaniğini değiştiren üç boyutlu posttravmatik bir malunion tablosudur. Günümüzde doğru endikasyonla planlanan düzeltici osteotomiler, üç boyutlu cerrahi planlama teknolojileri ve modern fiksasyon sistemleri sayesinde hem kozmetik görünüm hem de fonksiyon açısından yüksek başarı oranlarıyla uygulanabilmektedir. Tedavi kararı; deformitenin derecesi, fonksiyonel yakınmalar, nörolojik bulgular ve hastanın beklentileri birlikte değerlendirilerek kişiye özel olarak verilmelidir. Kendinizde veya çocuğunuzda benzer bir eğrilik şüpheniz varsa, milimetrik klinik ve radyolojik ölçümler eşliğinde doğru bir yol haritası çizilmesi için uzman bir el cerrahının görüşünü almanız en sağlıklı adım olacaktır.

Referanslar

1. Solfelt DA, Hill BW, Anderson CP, Cole PA. “Supracondylar osteotomy for the treatment of cubitus varus in children: a systematic review.”Bone Joint J. 2014 May;96-B(5):691-700. 
2. O’Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, Kibler WB, Hastings H 2nd, Morrey BF, Kato H, Takayama S, Imatani J, Toh S, Graham HK. “Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus.” J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83(9):1358-69. 
3. Hoffman B, Lee A, DiGiacomo D, Maag S, Liu J, Skie M. “A systematic review of the operative techniques for treating cubitus varus deformity in children.” J Pediatr Orthop B. 2024 Nov 1;33(6):590-599.
4. Seo SG, Gong HS, Lee YH, Rhee SH, Lee HJ, Baek GH. “Posterolateral rotatory instability of the elbow after corrective osteotomy for previously asymptomatic cubitus varus deformity.” Hand Surg. 2014;19(2):163-9.

Kubitus Varus Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi: 25.06.2026