Kalça Kırığı

Kalça kırığı, özellikle 65 yaş üstü kişilerde, çoğu zaman ev içinde basit bir düşmenin ardından ortaya çıkan ciddi bir yaralanmadır. Bir yakınınız kalça kırığı tanısı aldıysa aklınızdaki sorular muhtemelen şunlardır: Ameliyat şart mı? Ne zaman yapılmalı? Protez mi takılacak, çivi mi? Riskli mi? Tekrar yürüyebilecek mi?

Bu yazıda bu soruları sırasıyla yanıtlıyoruz. Önce şunu bilmenizde fayda var: Kalça kırığı yalnızca bir kemik sorunu değildir. Yaşlı bir insanın hareket yeteneğini, bağımsızlığını ve genel sağlığını bir anda etkileyen bir durumdur. Bu yüzden günümüzde kalça kırığı tedavisi; ortopedi, anestezi, geriatri (yaşlı sağlığı) ve fizyoterapi ekiplerinin birlikte yürüttüğü bir süreç olarak planlanır. Uygun zamanda yapılan cerrahi, hastanın genel durumunun hızla iyileştirilmesi ve erken mobilizasyon, başarılı tedavinin temel unsurlarıdır.

Kalça Kırığı Nedir?

Kalça kırığı, uyluk kemiğinin (femur) kalça eklemine yakın olan üst bölümünün kırılmasıdır. Tıpta bu bölgeye proksimal femur denir. Yani günlük dilde “kalça kırığı” dediğimiz şey, çoğu zaman leğen kemiğinin (pelvis) değil, uyluk kemiğinin üst ucunun kırığıdır. Leğen kemiği ve kalça çanağının (asetabulum) kırıkları farklı yaralanmalardır ve tedavileri de farklıdır.

“Kalça kırığı” aslında hangi kemiğin kırığıdır?

Kalça eklemi bir “top ve yuva” eklemidir. Top kısmı uyluk kemiğinin en üstündeki yuvarlak femur başıdır. Yuva ise leğen kemiğindeki çukur yapıdır. Femur başı, uyluk kemiğinin gövdesine femur boynu denen kısa ve eğik bir köprüyle bağlanır. Boynun hemen altında, kasların yapıştığı iki çıkıntı bulunur: dış tarafta büyük trokanter, iç-arka tarafta küçük trokanter.

Kırığın yeri neden bu kadar önemli?

Kalça kırıkları, kırık hattının bu yapılardan hangisinden geçtiğine göre adlandırılır:

• Femur boyun kırığı: Femur başının hemen altında, boyun bölgesinden geçen kırık.
• İntertrokanterik kırık: Büyük ve küçük trokanter arasındaki bölgeden geçen kırık.
• Subtrokanterik kırık: Küçük trokanterin hemen altındaki, uyluk kemiği gövdesinin başladığı bölgedeki kırık.

Bu ayrım, kalça kırığında en sık sorulan “protez mi, çivi mi?” sorusunun cevabını büyük ölçüde belirler. Çünkü kırığın yeri, kemiğin kanlanmasını ve iyileşme şansını doğrudan etkiler. Femur başının kanlanmasının önemli bir bölümü, femur boynu çevresinden seyreden damarlarla sağlanır. Bu nedenle özellikle parçaları ayrışmış femur boyun kırıklarında femur başının kanlanması bozulabilir; kemiğin kaynamaması ya da femur başında kemik dokusunun beslenemeyip çökmesi (avasküler nekroz) riski artar.

Bu yüzden ileri yaştaki hastalarda ayrışmış (deplase) femur boyun kırıklarında çoğunlukla yarım (hemiartroplasti) veya total kalça protezi tercih edilir. Buna karşılık ayrışmamış kırıklarda ve genç hastalarda, kişinin kendi eklemini koruyan vidalama gibi internal fiksasyon yöntemleri gündeme gelebilir. Trokanter bölgesindeki kırıklarda ise femur başının kanlanması genellikle korunur. Burada temel amaç, kırığı metal implantlarla sabitleyerek kemiğin kaynamasını sağlamaktır. Kullanılacak çivi, vida veya plak sistemi kırığın tipine ve stabilitesine göre seçilir. Bu konuyu ilerleyen bölümlerde ayrıntılı olarak ele alacağız.

Kalça Kırığı Türleri Nelerdir?

Kalça kırıkları üç ana gruba ayrılır: femur boyun kırıkları, intertrokanterik kırıklar ve subtrokanterik kırıklar. Yaşlılarda görülen kalça kırıklarının büyük bölümünü femur boyun ve intertrokanterik kırıklar oluşturur; subtrokanterik kırıklar daha seyrektir. Bu üç grup, kırığın nasıl davrandığı, nasıl iyileştiği ve hangi yöntemle tedavi edildiği bakımından birbirinden belirgin şekilde farklıdır.

İntrakapsüler ve ekstrakapsüler kırık ne demektir?

Bu ayrımı anlamak, kalça kırığı tedavisinin mantığını anlamanın anahtarıdır.

Kalça eklemi, eklem kapsülü denen sağlam bir zarla sarılıdır. Bu kapsül femur başını ve femur boynunun büyük bölümünü içine alır. Kırık hattı bu kapsülün içinde kalıyorsa intrakapsüler (kapsül içi), dışında kalıyorsa ekstrakapsüler (kapsül dışı) kırıktan söz edilir.

• İntrakapsüler kırıklar: Femur boyun kırıklarıdır. Bu kırıklarda femur başının kanlanması, kırık parçalarının ne kadar yer değiştirdiğinden etkilenebilir. Özellikle ayrışmış kırıklarda, femur boynu yüzeyi boyunca uzanarak femur başını besleyen ince damarlar (retinaküler damarlar) zarar görebilir. Bu da kaynamama ve femur başında avasküler nekroz riskini artırır.
• Ekstrakapsüler kırıklar: İntertrokanterik ve subtrokanterik kırıklardır. Bu bölge kaslarla çevrilidir ve kanlanması zengindir. Kırık doğru şekilde sabitlenirse kemik genellikle kaynar. Bu grubun temel sorunu kanlanma değil, mekanik dengedir: Kırık stabil tutulamazsa kemik kayabilir veya kısalabilir.

Kısacası, intrakapsüler kırıklarda “kemik kaynar mı, femur başı yaşar mı?” sorusu, ekstrakapsüler kırıklarda ise “kırığı nasıl sağlam tutarız?” sorusu öne çıkar. Protez ile çivi arasındaki tercih de büyük ölçüde bu farktan doğar.

Femur Boyun Kırığı

Femur boyun kırığı, femur başının hemen altında, boyun bölgesinden geçen intrakapsüler kırıktır. Yaşlılarda genellikle osteoporotik kemikte basit bir düşmeyle, gençlerde ise trafik kazası veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur.

Tedavi açısından en önemli soru, kırık parçalarının birbirinden ayrışıp ayrışmadığıdır:

• Ayrışmamış (non-deplase) veya içine geçmiş (impakte) kırıklar: Kemik parçaları büyük ölçüde yerindedir. Femur başının kanlanması daha iyi korunmuş olabilir. Bu tür kırıklarda vidalama ile sabitleme gündeme gelebilir, ancak hastanın yaşı ve genel durumu da kararı etkiler.
• Ayrışmış (deplase) kırıklar: Parçalar birbirinden uzaklaşmıştır ve femur başının dolaşımı bozulmuş olabilir. İleri yaştaki hastalarda bu kırıklar çoğunlukla protezle tedavi edilir. Genç hastalarda ise kişinin kendi eklemini korumak için mümkünse acil olarak kırığın yerine oturtulması ve sabitlenmesi hedeflenir.

Kırık hattı boynun en alt kısmında, trokanter bölgesinin hemen sınırında olabilir. Bu tipe bazoservikal kırık denir. Bazoservikal kırık, anatomik olarak boyun kırığına yakın olsa da genellikle trokanterik kırıklara benzer şekilde davranır ve tedavi edilir.

İntertrokanterik Kırık

İntertrokanterik kırık, büyük ve küçük trokanter arasındaki bölgeden geçen ekstrakapsüler kırıktır. Özellikle ileri yaşta ve osteoporozu belirgin kişilerde sık görülür. Bu bölgenin kanlanması iyi olduğu için femur başının beslenmesi genellikle bozulmaz. Bu nedenle tedavide çoğunlukla hastanın kendi kemiği korunur ve kırık metal bir implantla sabitlenir.

Bu kırıklarda en belirleyici özellik stabilitedir:

• Stabil kırıklar: Kırık iki büyük parçadan oluşur ve kemiğin iç-arka duvarı ile dış duvarı büyük ölçüde sağlamdır. Sabitlendikten sonra yük taşımaya daha dayanıklıdır.
• İnstabil kırıklar: Çok parçalıdır, küçük trokanter kopmuştur, dış duvar kırıktır veya kırık hattı ters yönde (ters oblik) uzanır. Bu kırıklar ameliyattan sonra kaymaya ve kısalmaya daha yatkındır.

Stabil intertrokanterik kırıklarda kayan kalça vidası veya sefalomedüller çivi kullanılabilir. İnstabil, ters oblik veya subtrokanterik bölgeye uzanan kırıklarda ise intramedüller çiviler daha sık tercih edilir. İmplant seçimi; kırık paterni, dış (lateral) duvarın bütünlüğü, hastanın kemik kalitesi ve cerrahın deneyimine göre belirlenir. Bu konuyu tedavi bölümünde ayrıntılı ele alacağız.

Subtrokanterik Kırık

Subtrokanterik kırık, küçük trokanterin hemen altında, uyluk kemiği gövdesinin başladığı bölgedeki kırıktır. Kalça kırıkları içinde en az görülen gruptur. İki farklı hasta grubunda karşımıza çıkar: yüksek enerjili travma geçiren genç hastalar ve osteoporotik kemiği olan yaşlı hastalar.

Bu bölge, vücut ağırlığının ve kalça kaslarının oluşturduğu çok yüksek kuvvetlere maruz kalır. Bu nedenle subtrokanterik kırıklar mekanik olarak en zorlu kalça kırıklarıdır. Kırık parçaları kas çekmesiyle belirgin şekilde yer değiştirebilir ve yerine oturtulması güç olabilir. Tedavide çoğunlukla sefalomedüller intramedüller çiviler kullanılır ve kaynama süreci diğer kalça kırıklarına göre daha uzun sürebilir.

Subtrokanterik bölgede nadir görülen özel bir grup atipik femur kırıklarıdır. Uzun süreli antiresorptif (kemik yıkımını azaltan) osteoporoz tedavisi kullanan bazı hastalarda düşük enerjili travmayla oluşabilir. Kırık öncesinde haftalar süren uyluk veya kasık ağrısı görülebilir. Bu risk nadirdir ve osteoporoz tedavisinin kırık önleme yararı çoğu hastada bu riskten belirgin biçimde fazladır.

Kırık tiplerinin karşılaştırması

Kalça Kırığı Neden Olur?

Kalça kırığı, kemiğe gelen kuvvetin kemiğin dayanıklılığını aştığı her durumda oluşabilir. Bu denklemin iki tarafı vardır: kemiğe gelen kuvvetin büyüklüğü ve kemiğin o kuvvete ne kadar dayanabildiği. Yaşlılarda kırığa çoğu zaman küçük bir kuvvet ama zayıflamış bir kemik yol açar. Gençlerde ise sağlam bir kemik, çok büyük bir kuvvetle kırılır. Bu yüzden kalça kırığını tek bir nedene bağlamak doğru değildir.

Yaşlılarda Düşme ve Osteoporoz

İleri yaştaki kalça kırıklarının büyük çoğunluğu, ayakta dururken ya da yürürken yana doğru düşmenin veya kalçanın üzerine doğrudan darbe almanın ardından oluşur. Banyoda kayma, gece tuvalete kalkarken dengeyi kaybetme, halıya takılma veya sandalyeden kalkarken düşme en sık karşılaşılan senaryolardır. Genç bir insanda yalnızca morluk bırakacak bu düşmeler, yaşlı bir insanda kırığa yol açabilir.

Bunun iki temel nedeni vardır:

• Kemik zayıflığı: Yaşla birlikte kemik kütlesi azalır ve kemiğin iç yapısı incelir. Bu durum belirgin hale geldiğinde osteoporoz (kemik erimesi) adını alır. Osteoporotik kemik, normalde dayanabileceği bir darbeyle kırılabilir. Bu tür kırıklara kırılganlık kırığı denir.
• Düşmeye karşı korunmanın azalması: Yaşlılarda refleksler yavaşlar, kas kitlesi azalır ve kalça çevresindeki yumuşak doku yastığı incelir. Düşerken eli uzatıp kendini koruma yeteneği zayıflar ve darbe doğrudan kalçanın dış yüzüne, yani trokanter bölgesine iner.

Ancak şunu vurgulamak gerekir: Kalça kırığı yalnızca osteoporozdan olmaz. Osteoporoz kırığa zemin hazırlar, ama kırığı çoğu zaman bir düşme tetikler. Bu yüzden kalça kırığından korunmak, hem kemiği güçlendirmeyi hem de düşmeleri önlemeyi gerektirir. Bu konuyu “İkinci kırığın önlenmesi” bölümünde ayrıntılı ele alacağız.

Gençlerde Yüksek Enerjili Travma

Genç ve sağlıklı kemik, kalça bölgesinde oldukça dayanıklıdır. Bu yaş grubunda kalça kırığı genellikle trafik kazası, yüksekten düşme veya ciddi spor yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu hastalarda kalça kırığına çoğu zaman başka yaralanmalar da eşlik eder.

Gençlerdeki femur boyun kırıkları ayrı bir önem taşır. Bu yaş grubunda temel hedef, femur başını ve kişinin kendi kalça eklemini korumaktır. Bu nedenle kırığın gecikmeden anatomik olarak yerine oturtulması ve stabil biçimde sabitlenmesi hedeflenir. Başarılı sonuç açısından kırığın ne kadar iyi yerine oturtulduğu (redüksiyon kalitesi) özellikle önemlidir.

Gençlerde bir başka neden de stres kırıklarıdır. Uzun mesafe koşucularında veya ağır eğitim yapan askerlerde, tekrarlayan yüklenmelere bağlı olarak femur boynunda yorgunluk kırığı gelişebilir. Bu kırıklar, belirgin bir travma olmadan sinsi başlayan kasık ağrısıyla ortaya çıkar ve gözden kaçması ciddi sonuçlar doğurabilir.

Patolojik Kırıklar

Patolojik kırıklar, kemiğin bir tümör veya başka bir lokal hastalık nedeniyle yapısal olarak zayıfladığı bölgede oluşan kırıklardır. En sık nedenler şunlardır:

• Başka bir organdaki kanserin kemiğe yayılması (kemik metastazı), özellikle meme, akciğer, prostat, böbrek ve tiroid kanserleri
• Multipl miyelom
• Primer kemik tümörleri ve kemik kistleri

Böbrek yetmezliği, paratiroid bezinin aşırı çalışması (hiperparatiroidi) veya uzun süreli kortizon kullanımı gibi durumlar ise bu gruptan farklıdır. Bunlar kemiği bölgesel olarak değil, tüm iskelette zayıflatır ve daha çok kırılganlık kırığı riskini artırır.

Kırığın çok hafif bir zorlamayla oluşması, kırıktan önce haftalarca süren, giderek artan ve özellikle istirahatte veya gece devam eden ağrı ya da bilinen bir kanser öyküsü, patolojik kırık şüphesini artırır. Bu durumda tedavi planı değişebilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde ek tetkikler yapılabilir ve gerekirse kemikten örnek alınabilir.

Düşmeden de kalça kırılabilir mi?

Mümkündür, ancak istisnai bir durumdur. İleri kemik kırılganlığında bazı kırıklar çok düşük enerjili hareketler sırasında ortaya çıkabilir. Hasta bazen düşmeden hemen önce kalçasında ani bir ağrı hissettiğini tarif edebilir. Bununla birlikte yaşlılardaki kalça kırıklarının büyük çoğunluğu yine düşük enerjili bir düşmeyle ilişkilidir.

Düşme olmadan kalça kırığına yol açabilecek diğer durumlar şunlardır:

• Gençlerde ve sporcularda stres kırıkları
• Kemik metastazı veya tümöre bağlı patolojik kırıklar
• Uzun süreli antiresorptif tedavi, özellikle bifosfonat kullanımıyla ilişkili nadir atipik femur kırıkları. Bu kırıkların mutlak riski düşüktür ve osteoporoz tedavisinin kırık önleme yararı çoğu hastada bu riskten belirgin biçimde daha fazladır.

Belirgin bir düşme olmadan başlayan, giderek artan kasık veya uyluk ağrısı ve topallama varsa, röntgen normal olsa bile kırık ihtimali mutlaka değerlendirilmelidir.

Kalça Kırığı Riskini Artıran Faktörler

Kalça kırığı riskini artıran faktörlerin çoğu iki gruptan birine girer: kemiği zayıflatanlar ve düşme riskini artıranlar. Bazı faktörler ise her ikisini birden etkiler.

Kemiği zayıflatan faktörler

• İleri yaş: Kalça kırığı riski yaşla birlikte belirgin şekilde artar.
• Kadın cinsiyet: Menopoz sonrası kemik kaybının hızlanması nedeniyle kalça kırığı kadınlarda daha sık görülür.
• Osteoporoz: En önemli kemik kaynaklı risk faktörüdür.
• Önceki kırık: Daha önce el bileği, omurga, omuz veya diğer kalçada kırılganlık kırığı geçirmiş olmak, yeni bir kırık riskini önemli ölçüde artırır.
• Uzun süreli kortizon kullanımı ile böbrek yetmezliği ve hiperparatiroidi gibi kemik metabolizmasını bozan hastalıklar
• Düşük vücut ağırlığı, yetersiz beslenme ve D vitamini yetersizliği: Kemik kalitesini ve kas gücünü olumsuz etkiler, kalça çevresindeki koruyucu doku yastığını azaltır.
• Sigara
• Aşırı alkol kullanımı

Düşme riskini artıran faktörler

• Daha önce düşmüş olmak: Gelecekteki düşmenin en güçlü habercilerinden biridir.
• Kas güçsüzlüğü ve denge bozukluğu: Yaşa bağlı kas kaybı (sarkopeni) düşmeye karşı korunmayı zayıflatır.
• Görme bozukluğu: Katarakt veya uygun olmayan gözlük, takılıp düşme riskini artırır.
• Bazı ilaçlar: Ayağa kalkınca tansiyon düşmesine (ortostatik hipotansiyon) veya baş dönmesine yol açabilen bazı ilaçlar düşme riskini artırabilir. Bunlar arasında özellikle uyku ilaçları ve sakinleştiriciler, bazı psikiyatrik ilaçlar ve uygun olmayan dozlarda kullanılan tansiyon ilaçları sayılabilir. Birden fazla ilacın birlikte kullanılması bu riski artırır.
• Demans ve bilişsel bozukluk: Tehlikeyi fark etme ve dengeyi koruma yeteneğini azaltır.
• Nörolojik hastalıklar: Parkinson hastalığı, inme ve nöropati gibi durumlar yürüme ve dengeyi bozar.
• Ev ortamı: Kaygan zeminler, kayan halılar, yetersiz aydınlatma ve banyoda tutunma yerinin olmaması

Bu faktörlerin önemli bir kısmı değiştirilebilir. Bu nedenle kalça kırığı geçiren bir hastada tedavi yalnızca kırığı onarmakla bitmemelidir. Osteoporoz değerlendirilmeli, kullanılan ilaçlar gözden geçirilmeli ve düşme riski azaltılmalıdır.

Kalça Kırığının Belirtileri Nelerdir?

Kalça kırığının belirtileri çoğu zaman bir düşmenin hemen ardından ortaya çıkar. Ancak belirtilerin şiddeti; kırığın tipine, kırık parçalarının ayrışıp ayrışmadığına ve hastanın ağrıyı ifade edebilme durumuna göre değişir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Kasıkta veya kalçada şiddetli ağrı
• Ayağın üzerine basamama ya da ayağa kalkamama
• Kırık taraftaki bacağın diğerinden kısa görünmesi
• Bacağın ve ayağın dışa dönük (dış rotasyonda) durması
• Bacağı oynatmaya çalışınca, özellikle kalçayı döndürmeye çalışınca ağrının belirgin artması
• Özellikle ekstrakapsüler kırıklarda kalça ve uyluk çevresinde şişlik ve morarma

Kasık ve Kalça Ağrısı

Kalça kırığının en tipik belirtisi kasıkta hissedilen ağrıdır. Ağrı kalçanın dış yanına, uyluğa ve bazen dize yayılabilir. Bazı yaşlı hastalar, özellikle de kendini ifade etmekte zorlanan hastalar, kalçadan çok diz ağrısından yakınabilir. Bu nedenle düşme sonrası diz ağrısı olan yaşlı bir hastada kalça da mutlaka değerlendirilmelidir.

Ayağın Üzerine Basamama

Ayrışmış kalça kırıklarında hasta çoğu zaman ayağa kalkamaz, kalksa bile kırık bacağa yük veremez. Yerden kalkamayan ve bacağını kaldıramayan yaşlı bir kişide kalça kırığı, aksi kanıtlanana kadar akla gelmelidir.

Bacakta Kısalık ve Dışa Dönme

Ayrışmış femur boyun kırıklarında ve özellikle intertrokanterik kırıklarda, kas çekmesi nedeniyle kırık taraftaki bacak kısalır, bacak ve ayak dışa doğru döner. Hasta sırtüstü yatarken ayağın yan yattığı ve diğer bacaktan kısa göründüğü fark edilir. Bu görünüm kalça kırığı için oldukça tipiktir. Ancak ayrışmamış kırıklarda bu bulgu olmayabilir.

Bazı Kalça Kırıklarında Hasta Yürüyebilir mi?

Evet, yürüyebilir. Bu, hasta yakınlarının en sık yanıldığı noktalardan biridir. Ayrışmamış veya içine geçmiş (impakte) femur boyun kırıklarında kırık parçaları birbirine kenetlenmiş olabilir. Bu hastalar ağrılı ve topallayarak da olsa yürüyebilir, birkaç gün boyunca evde idare edebilir.

Bu nedenle yürüyebiliyor olmak kalça kırığını dışlamaz. Düşme sonrası kasık ağrısı ve topallama birkaç gün içinde geçmiyorsa ya da hasta her gün biraz daha az hareket ediyorsa mutlaka değerlendirilmelidir. Fark edilmeyen ayrışmamış bir kırık, yük verilmeye devam edildikçe ayrışabilir. Bu da daha büyük bir ameliyat ihtiyacına yol açabilir.

Demans veya bilinç bozukluğu olan hastalarda belirtiler

Demansı olan bir hasta ağrısını kelimelerle ifade edemeyebilir. Bu hastalarda kalça kırığı şu şekillerde kendini gösterebilir:

• Yürümeyi veya yataktan kalkmayı birden reddetme
• Bacağına dokunulduğunda ya da altı değiştirilirken yüzünü buruşturma, bağırma veya huzursuzlanma
• Ağrı ve akut hastalığın tetiklediği, yeni başlayan bilinç bulanıklığı veya ajitasyon (deliryum)
• İştahsızlık ve genel durumda belirgin bozulma

Bu değişiklikler kalça kırığına özgü değildir, başka hastalıklarda da görülebilir. Ancak bakımını üstlendiğiniz yaşlı birinde düşme olsun ya da olmasın, bu değişiklikler fark edilirse kalça kırığı ihtimali hekimle paylaşılmalıdır.

Kalça Kırığından Şüpheleniliyorsa İlk Saatlerde Ne Yapılmalı?

Kalça kırığı acil değerlendirme gerektiren ciddi bir yaralanmadır. Amaç; tanıyı hızla koymak, ağrıyı kontrol etmek, hastanın genel durumunu stabilize etmek ve uygun hastalarda cerrahiyi geciktirmeden planlamaktır. İlk saatlerde yapılan doğru adımlar hem hastanın ağrısını azaltır hem de ameliyata daha iyi koşullarda girmesine yardımcı olur.

Evde veya olay yerinde

• Hastayı ayağa kaldırmaya veya yürütmeye zorlamayın. Ayağa kalkamıyor ya da bacağına basamıyorsa 112’yi arayın. Hastayı kendi imkânlarınızla taşımak hem ağrıyı artırabilir hem de kırığın ayrışmasına yol açabilir.
• Bacağı düzeltmeye veya çekmeye çalışmayın. Hastanın en rahat ettiği pozisyonda kalmasına izin verin.
• Hastayı sıcak tutun. Yerde uzun süre kalmış yaşlı bir kişide üşüme hızla gelişebilir. Üzerini bir battaniyeyle örtün.
• Yerde ne kadar kaldığını not edin. Uzun süre yerde kalma; sıvı kaybı, böbrek sorunları, bası yaraları ve vücut ısısının düşmesi gibi ek risklerle ilişkilidir. Bu bilgi hekim için önemlidir.
• Yeme-içme konusunda sağlık ekibinin önerisine uyun. Olası ameliyat ve anestezi planı nedeniyle hastanın ağızdan alımı hastane ekibi tarafından düzenlenmelidir. Bu nedenle hastaya kendiliğinizden yemek vermek yerine 112 veya acil servis ekibinin yönlendirmesini bekleyin.

Hastaneye giderken yanınızda olması gerekenler

Hasta yakınlarının hazırlayacağı birkaç bilgi, ameliyat öncesi değerlendirmeyi belirgin şekilde hızlandırır:

• Kullanılan tüm ilaçların listesi, özellikle kan sulandırıcılar (aspirin, klopidogrel, varfarin ve yeni nesil kan sulandırıcılar), şeker ve tansiyon ilaçları
• Bilinen kronik hastalıklar, önceki ameliyatlar ve varsa son tetkik sonuçları
• Hastanın kırık öncesi durumu: Desteksiz mi, bastonla mı, yürüteçle mi yürüyordu? Evde tek başına mı yaşıyordu? Günlük işlerini kendisi görebiliyor muydu? Bu bilgiler, tedavi seçimini doğrudan etkiler.
• Demans, unutkanlık veya daha önce geçirilmiş deliryum öyküsü

Hastanede ilk saatlerde neler yapılır?

Acil serviste ilk hedef, tanıyı koymak ve hastayı ameliyata hazırlamaktır. Bu süreçte genellikle şunlar yapılır:

• Ağrı kontrolü: Ağrı, yaşlı hastada yalnızca bir rahatsızlık değil, deliryumu tetikleyen önemli bir faktördür. Bu nedenle ağrı kesici tedavi gecikmeden başlanır ve düzenli olarak değerlendirilir.
• Sinir bloğu: Uygun hastalarda femoral sinir bloğu, fasya iliaka bloğu veya PENG bloğu gibi bölgesel anestezi teknikleri, ağrı kontrolünü güçlendirmek ve morfin türevi ağrı kesicilere olan ihtiyacı azaltmak amacıyla kullanılabilir. Hangi bloğun tercih edileceği hastanın durumuna ve uygulayıcının deneyimine göre değişir.
• Tetkikler: Kan tahlilleri ve hastanın yaşına, ek hastalıklarına ve klinik durumuna göre EKG veya gerekli diğer tetkikler yapılır. Göğüs röntgeni ise solunum yolu hastalığı, kalp-akciğer bulguları veya başka bir klinik gerekçe varsa istenir.
• Sıvı tedavisi ve genel durumun düzeltilmesi: Sıvı kaybı, kansızlık ve elektrolit bozuklukları hızla giderilir.
• Bası yarası ve deliryumun önlenmesi: Uygun yatak, düzenli pozisyon değişimi ve hastanın yönelimini koruyan önlemler alınır.

Kalça Kırığı Nasıl Teşhis Edilir?

Kalça kırığı tanısı çoğu zaman hastanın öyküsü, fizik muayene ve kalça röntgeniyle konur. Ancak kırıkların küçük ama önemli bir kısmı ilk röntgende görülmez. Bu nedenle teşhis sürecinde asıl belirleyici olan, görüntüleme sonuçlarının hastanın şikâyetleriyle birlikte değerlendirilmesidir.

Fizik Muayene

Hekim önce düşmenin nasıl olduğunu, hastanın düşme sonrası ayağa kalkıp kalkamadığını ve kırık öncesi yürüme durumunu sorgular. Muayenede şu bulgulara bakılır:

• Bacakta kısalık ve dışa dönme olup olmadığı
• Kasık bölgesinde ve trokanter üzerinde hassasiyet
• Kalçanın hafifçe döndürülmesiyle ağrının artıp artmadığı
• Hastanın yatarken bacağını düz şekilde kaldırıp kaldıramadığı
• Bacaktaki dolaşım ve sinir fonksiyonları

Muayene sırasında yalnızca kalçaya değil, tüm hastaya bakılır. Düşmeye neden olmuş olabilecek bayılma, ritim bozukluğu, inme veya enfeksiyon gibi durumlar da araştırılır. Çünkü kalça kırığı bazen asıl sorunun sonucu olarak ortaya çıkar.

Röntgen

Kalça kırığı şüphesinde ilk görüntüleme yöntemi röntgendir. Genellikle pelvisin önden çekilmiş bir grafisi ve kırıktan şüphelenilen kalçanın yandan çekilmiş bir grafisi istenir. Pelvis grafisi, iki kalçanın karşılaştırılmasını ve leğen kemiği kırıklarının da görülmesini sağlar.

Röntgen çoğu kalça kırığını gösterir ve kırığın tipini, yerini ve ayrışma derecesini büyük ölçüde ortaya koyar. Ameliyat planlaması da çoğu hastada bu görüntülere dayanır. İlk grafilerin teknik kalitesinin yeterli olması önemlidir. Ağrı nedeniyle uygun pozisyon verilemeyen hastalarda ince kırıklar daha kolay gözden kaçabilir.

Röntgen Normal Ama Hasta Yürüyemiyorsa: Röntgende Görünmeyen Kalça Kırığı

Bu durum, kalça kırığında en sık gözden kaçan ve en önemli klinik tablolardan biridir. İlk röntgende görülmeyen kırıklara okült (gizli) kalça kırığı denir.

Röntgende kırık görünmeyebilir, çünkü:

• Kırık ayrışmamış veya içine geçmiş olabilir ve kırık hattı çok ince olabilir.
• Osteoporotik kemikte kemik yoğunluğu düşük olduğu için ince kırık hatları seçilemeyebilir.
• Ağrı nedeniyle hastaya uygun pozisyon verilemediğinde görüntü yetersiz kalabilir.

Bu nedenle röntgen normalse kalça kırığı yoktur demek doğru değildir. Düşme sonrası kasık ağrısı devam eden, bacağına yük veremeyen veya yürüyemeyen bir hastada röntgen normal olsa bile ileri görüntüleme yapılmalıdır. Tanı gecikirse ve hasta kırık üzerine yük vermeye devam ederse, ayrışmamış kırığın ayrışma (deplase olma) riski artabilir. Bu durum tedavi seçeneklerini değiştirebilir ve bazı hastalarda daha kapsamlı bir cerrahi gereksinimine yol açabilir.

NICE kılavuzunun yaklaşımı nettir: Yeterli kalitede çekilmiş röntgenler normal olduğu halde kalça kırığı şüphesi devam ediyorsa MR önerilir. MR 24 saat içinde yapılamıyorsa ya da hasta için uygun değilse BT düşünülür.

MR Ne Zaman Gerekir?

MR, röntgende görülmeyen kalça kırıklarını göstermede en güvenilir yöntemdir. Kırığa bağlı kemik içi ödemi erken dönemde gösterebilir. MR’ın bir başka önemli avantajı, ağrının kaynağı kalça kırığı değilse asıl nedeni de ortaya koyabilmesidir. Yaşlılarda düşme sonrası kalça ağrısı bazen şu durumlardan kaynaklanır:

• Leğen kemiğinin ön tarafındaki pubis kemiği kırıkları
• Kalça çanağı (asetabulum) kırıkları
• Sakrum (omurganın alt kısmı ile leğen kemiği arasında yer alan kemik) yetmezlik kırıkları
• Büyük trokanter kırıkları veya çevre kas ve tendon yaralanmaları

MR, bu tür alternatif kemik ve yumuşak doku sorunlarını da gösterebildiği için doğru tanıya ve doğru tedavi planına önemli katkı sağlar.

MR; bazı kalp pili, implant veya metalik cihazlarda önceden güvenlik değerlendirmesi gerektirir. Günümüzde birçok implant MR uyumlu veya koşullu uyumludur. Bu nedenle karar, cihazın tipine göre radyoloji ve ilgili branşlarla birlikte verilir. Ağrı veya huzursuzluk nedeniyle hareketsiz kalamayan hastalarda ve kapalı alan korkusu olanlarda da MR çekimi güçleşebilir.

BT Ne Zaman Kullanılır?

Modern çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT), röntgende görülmeyen kırıkların önemli bir bölümünü saptayabilir. Hızlı çekilmesi ve kolay ulaşılabilir olması, onu MR’ın hemen yapılamadığı veya uygun olmadığı durumlarda değerli bir seçenek haline getirir. Ancak özellikle çok ince, ayrışmamış kırıklarda ve kemik içi değişikliklerin gösterilmesinde MR daha duyarlıdır. Bu nedenle BT normal olmasına rağmen klinik şüphe sürüyorsa MR gerekebilir.

BT’nin ikinci önemli kullanım alanı, tanısı konmuş karmaşık kırıklarda ameliyat planlamasıdır. Çok parçalı kırıklarda, kalça çanağına uzanan kırıklarda veya patolojik kırık şüphesinde kırığın üç boyutlu yapısını değerlendirmek için BT’den yararlanılabilir.

Diğer Tetkikler

Patolojik kırık şüphesi varsa, yani kırık çok hafif bir zorlamayla oluştuysa, öncesinde haftalarca süren ve giderek artan ağrı varsa veya bilinen bir kanser öyküsü bulunuyorsa, ameliyat öncesinde ek görüntüleme ve kan tahlilleri yapılabilir. Gerektiğinde biyopsi planlanabilir. Özellikle bilinen bir kanser öyküsü olmayan hastada kemikte tek bir şüpheli lezyon varsa, ameliyat planı tanı netleştikten sonra yapılmalıdır. Çünkü kemiğin kendi tümörlerinde tedavi yaklaşımı, sıradan bir kalça kırığından tamamen farklı olabilir.

Kalça Kırığı Ameliyat Gerektirir mi?

Yaşlılarda görülen kalça kırıklarının büyük çoğunluğu ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat, yaşlılardaki kalça kırığında standart yaklaşımdır; ancak hastaların bir kısmına cerrahi uygulanmaz. Bu bölümde hangi hastalarda ameliyatsız tedavinin gündeme gelebildiğini ve neden çoğu hastada cerrahinin tercih edildiğini anlatıyoruz.

Neden Çoğu Yaşlı Hastada Cerrahi Tercih Edilir?

Kalça kırığı ameliyatının amacı yalnızca kemiği kaynatmak değildir. Ameliyat aynı zamanda:

• Ağrının daha iyi kontrol edilmesini sağlar. Sabitlenmemiş bir kalça kırığı, her harekette, hatta yatakta dönerken ve alt değiştirilirken bile şiddetli ağrıya yol açar. Kırığın stabilize edilmesi, hareket sırasında oluşan bu ağrının kontrolünü kolaylaştırır.
• Hastanın erken dönemde yataktan kalkmasına olanak sağlar. Çoğu hasta, tıbbi bir engel yoksa ameliyattan sonraki gün oturtulabilir ve ayağa kaldırılabilir.
• Uzun süre yatmaya bağlı komplikasyonların azaltılmasına katkı sağlar. Erken mobilizasyona olanak sağlayarak zatürre, pıhtı, bası yarası ve kas kaybı gibi komplikasyonların riskini azaltmaya yardımcı olur.
• Bakımı kolaylaştırır. Yatağa bağımlı hastalarda bile kırığın sabitlenmesi, temizlik, pozisyon değiştirme ve bakımın daha az ağrıyla yapılabilmesini sağlar.
• Kırık öncesi yürüme düzeyine dönme şansını korur.

Bu nedenle bazı durumlarda, hasta kırıktan önce yürüyemiyor olsa bile, ağrıyı kontrol etmek ve bakımı kolaylaştırmak amacıyla ameliyat önerilebilir.

“90 Yaşında Ameliyat Yapılır mı?”

Evet, yapılır. Yaş tek başına ameliyata engel değildir. Kararı belirleyen; hastanın takvim yaşından çok genel sağlık durumu, kırılganlık düzeyi, ek hastalıkları ve kırık öncesi yaşam kalitesidir. Kendi işini gören, evde bastonla yürüyen 90 yaşındaki bir hasta, ameliyattan en çok yarar görecek hastalardan biri olabilir. Buna karşılık daha genç ama çok ağır hastalıkları olan biri için karar çok daha zor olabilir.

Ameliyatsız Tedavi Hangi Hastalarda Düşünülür?

Ameliyatsız (konservatif) tedavi, oldukça seçilmiş durumlara aittir. Bunlar genellikle şunlardır:

• Yaşam sonu döneminde olan, çok kırılgan hastalar: Kırık öncesinde ileri derecede bağımlı, çok kırılgan, yaşam beklentisi belirgin kısıtlı ve ağır hastalık yükü bulunan hastalar (örneğin ileri evre demansla birlikte birden fazla ağır hastalığı olan, yatağa bağımlı hastalar). Demans tek başına ameliyatsız tedavi nedeni değildir; karar hastanın genel durumunun bütününe göre verilir.
• Düzeltilmeye çalışılmasına rağmen ameliyat riskinin kabul edilemeyecek kadar yüksek kaldığı hastalar
• Bilgilendirildikten sonra ameliyatı istemeyen hastalar veya hastanın önceden ifade ettiği isteklerine dayanarak bu kararı veren yakınlar
• Bazı ayrışmamış kırıklar: Çok seçilmiş durumlarda yakın takiple ameliyatsız izlenebilir. Ancak yaşlı hastada bu kırıkların sonradan ayrışma riski göz ardı edilmemelidir. Bu yüzden çoğu hastada vidalama ile sabitleme tercih edilir.

Burada önemli bir noktanın altını çizmek gerekir: Palyatif bakım hedeflenen bir hastada da ameliyat bir seçenek olabilir. Yaşam sonu dönemindeki bazı hastalarda cerrahi, iyileşmekten çok ağrıyı kontrol etmek ve bakımı kolaylaştırmak amacıyla yine tercih edilebilir. NICE kılavuzu da cerrahinin palyatif yaklaşımın bir parçası olarak düşünülebileceğini belirtir.

Bu konuda önemli prospektif kohort çalışmalarından biri, Hollanda’da yapılan FRAIL-HIP çalışmasıdır. Çalışmaya 70 yaş ve üzerinde, kırılgan, bakımevinde yaşayan ve femur boyun ya da trokanterik kırık geçiren hastalar alınmıştır. Randomize bir çalışma değildir: Tedavi kararı hasta yakınları ve hekimlerle birlikte, ortak karar verme süreciyle belirlenmiş, yani gruplar baştan birbirine eşit olmamıştır. Sonuçlar, bu süreçle seçilen hastalarda ameliyatsız tedavinin, yaşam beklentisi kısıtlı kırılgan bakımevi hastaları için uygulanabilir bir seçenek olduğunu ve bu grupta ameliyatın otomatik bir karar olmaması gerektiğini göstermiştir.

Bu çalışmayı doğru okumak önemlidir. Çalışma, ameliyatsız tedavinin yaşam süresini uzattığını değil, yaşam sonundaki çok seçilmiş hastalarda yaşam kalitesi açısından kabul edilebilir bir seçenek olabileceğini göstermiştir. Bu hastalarda ameliyatsız tedaviyi seçenlerde ölüm, beklendiği gibi çok daha erken gerçekleşmiştir. Yani bu yaklaşım, iyileşmeyi değil, konforu ve palyatif bakımı hedefleyen bilinçli bir tercihtir.

Ameliyatsız tedavi “hiçbir şey yapmamak” anlamına gelmez. Düzenli ağrı kontrolü, bası yarasının önlenmesi, uygun pozisyon, beslenme desteği ve gerekirse palyatif bakım ekibinin katılımıyla yürütülen aktif bir bakım planıdır.

Kararı kim, nasıl verir?

Ameliyat olup olmama kararı; ortopedi, anestezi ve mümkünse geriatri uzmanlarının hastanın kendisi ve yakınlarıyla birlikte verdiği bir karardır.

Hasta yakını olarak hekime sorabileceğiniz sorular

• Bu hasta için ameliyatın gerçekçi hedefi nedir: yeniden yürümek mi, ağrısız oturabilmek mi, bakımın kolaylaşması mı?
• Ameliyat olursa hastanın hangi düzeye dönmesi beklenir?
• Ameliyatın bu hasta için en önemli riskleri nelerdir?
• Ameliyat olmazsa ağrı nasıl kontrol edilecek, bakım nasıl sürdürülecek?
• Hasta daha önce bu tür bir durumla ilgili bir istek ifade etmiş miydi?

Kalça Kırığı Ameliyat Olmazsa Ne Olur?

Ameliyat edilmeyen bir kalça kırığında neler olacağı, kırığın tipine ve hastanın durumuna göre değişir. Ancak genel olarak şu sonuçlar beklenir:

• Kırık düzgün kaynamayabilir. Ayrışmış femur boyun kırıklarında kendiliğinden ve güvenilir şekilde kaynama olasılığı düşüktür; kaynamama ve femur başı dolaşım bozukluğu riski yüksektir. İntertrokanterik kırıklar ise biyolojik olarak kaynama potansiyeline sahiptir. Ancak cerrahi sabitleme olmadan belirgin kısalık, kalçanın içe doğru açılanması (varus deformitesi) ve fonksiyon kaybıyla iyileşebilir.
• Ağrı uzun süre devam eder. Hasta haftalarca, hatta aylarca hareketle artan ağrı yaşayabilir.
• Hasta uzun süre yatağa bağımlı kalır. Bu da zatürre, bacak toplardamarlarında pıhtı ve akciğere pıhtı atması, bası yarası, idrar yolu enfeksiyonu, kas erimesi ve deliryum riskini belirgin şekilde artırır.
• Yürüme yeteneği çoğu zaman geri gelmez. Kırık öncesi yürüyebilen hastaların büyük kısmı, ameliyatsız tedaviyle eski düzeyine dönemez.
• Ölüm oranı daha yüksektir. Kırılgan yaşlı hastalarda kalça kırığının ameliyatsız tedavisi, yüksek ölüm ve komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir. Ameliyatsız ve ameliyatlı tedaviyi karşılaştıran çalışmaların meta-analizinde, ameliyatsız tedavi edilen hastalarda 30 günlük ve 1 yıllık ölüm oranlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür.

Bu sonuçları yorumlarken bir noktayı akılda tutmak gerekir: Ameliyatsız tedavi edilen hastalar, genellikle zaten en ağır ve en kırılgan hastalardır. Bu yüzden aradaki farkın önemli bir bölümü ameliyatın yapılmamasından değil, hastaların başlangıçtaki durumundan kaynaklanabilir. Yine de kırık öncesi yürüyebilen ve genel durumu ameliyata uygun olan bir hastada, ameliyatsız tedavi çoğu zaman ciddi bir yürüme ve yaşam kalitesi kaybı anlamına gelir.

Kalça Kırığı Ameliyatı Ne Zaman Yapılmalıdır?

Kısa cevap: Kalça kırığı ameliyatının, hastanın genel durumu uygunsa mümkün olan en kısa sürede yapılması hedeflenir. NICE kılavuzu ameliyatın hastaneye başvurulan gün veya ertesi gün yapılmasını önerir. AAOS kılavuzu da cerrahinin ilk 24–48 saat içinde yapılmasının daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu belirtir. Ameliyatı geciktirebilecek düzeltilebilir sorunlar varsa, bunlar ameliyatı gereksiz yere geciktirmeyecek şekilde hızla ele alınmalıdır.

Hasta yakınlarının en sık sorduğu sorulardan biri “Neden hemen ameliyata almıyorlar?” ya da tam tersi “Neden bu kadar acele ediyorlar?” sorusudur. Her iki sorunun cevabı da aynı dengeye dayanır: Ameliyat ne gereksiz yere ertelenmeli ne de hastanın düzeltilebilir sorunları göz ardı edilerek aceleyle yapılmalıdır.

İlk 24–48 Saat Neden Önemlidir?

Kalça kırığı olan yaşlı bir hasta ameliyat olana kadar yatağa bağımlıdır ve her harekette ağrı çeker. Bekleme süresi uzadıkça:

• Ağrı ve ağrı kesici ihtiyacı artar
• Deliryum (akut bilinç bulanıklığı) riski yükselir
• Bası yarası, zatürre, idrar yolu enfeksiyonu ve pıhtı riski artar
• Kas kaybı hızlanır ve hastanın sonradan ayağa kalkması zorlaşır
• Hastanede kalış süresi uzar

Gözlemsel çalışmalarda ameliyatın gecikmesi; daha uzun hastanede kalış, daha fazla ciddi komplikasyon ve daha yüksek ölüm oranıyla ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle günümüzde kalça kırığı ameliyatı, planlı bir ameliyat gibi günlerce beklenecek bir işlem değil, öncelikli olarak programlanması gereken bir ameliyat olarak kabul edilir.

Daha Hızlı Her Zaman Daha mı İyidir?

Bu sorunun cevabını veren en önemli çalışma, 2020’de The Lancet dergisinde yayımlanan HIP ATTACK çalışmasıdır. 17 ülkede 69 hastanede yapılan bu randomize kontrollü çalışmaya yaklaşık 3.000 kalça kırığı hastası alınmıştır. Hızlandırılmış grupta tanıdan ameliyata geçen ortanca süre 6 saat, standart bakım grubunda ise 24 saattir.

Çalışmada, ortanca 6 saat içinde yapılan hızlandırılmış cerrahi ile ortanca 24 saat içinde yapılan standart bakım arasında 90 günlük ölüm oranı (yaklaşık %9’a karşı %10) ve ciddi komplikasyonlar (her iki grupta %22) açısından anlamlı fark gösterilmemiştir. Hızlandırılmış grupta deliryum, idrar yolu enfeksiyonu ve orta-şiddetli ağrının daha az görülmesi, daha erken mobilizasyon ve daha kısa yatış gibi ikincil sonuçlarda ise olumlu yönde farklar bildirilmiştir.

Bu çalışmanın hasta yakınları için mesajı şudur:

• “İlk 6 saatte ameliyat olmazsa hasta kaybedilir” düşüncesi doğru değildir. Çok hızlandırılmış cerrahi, yaklaşık bir gün içinde yapılan standart cerrahiye göre ölüm oranını anlamlı olarak azaltmamıştır.
• Ancak bu, ameliyatın günlerce ertelenebileceği anlamına da gelmez. Hedef, hastanın genel durumunu hızla düzenleyip ameliyatı gecikmeden yapmaktır.

HIP ATTACK’ın daha sonra yapılan post-hoc analizinde, hastaneye başvuruda kalp hasarını gösteren kan değeri (troponin) yüksek olan hastalarda hızlandırılmış cerrahiyle daha düşük ölüm oranı yönünde bir sinyal görülmüştür. Ancak bu alt grup bulgusu hipotez oluşturucudur ve bağımsız çalışmalarla doğrulanması gerekir.

Ameliyatın Ertelenmesini Gerektirebilecek Durumlar

Bazı tıbbi sorunlar, ameliyattan önce kısa sürede düzeltilmesi gereken durumlardır. NICE kılavuzu bu durumları şöyle sıralar:

• Belirgin kansızlık (anemi)
• Kan sulandırıcı ilaç etkisi (antikoagülasyon)
• Sıvı kaybı (dehidratasyon)
• Elektrolit bozuklukları (örneğin sodyum veya potasyum dengesizliği)
• Kontrol altında olmayan şeker hastalığı
• Kontrol altında olmayan kalp yetmezliği
• Düzeltilebilir kalp ritim bozukluğu veya kalbin kanlanmasıyla ilgili sorunlar
• Akut akciğer enfeksiyonu veya kronik akciğer hastalığının alevlenmesi

Buradaki anahtar kelime “düzeltilebilir”dir. Amaç, bu sorunları hızla ele alıp hastayı ameliyata hazırlamaktır; düzeltilmesi mümkün olmayan kronik sorunlar için ameliyatı süresiz beklemek değildir. Aynı şekilde her hastaya rutin olarak kapsamlı kalp testleri yapılması gerekmez; bu tür testler, ancak sonucu ameliyat planını değiştirecekse ve gecikmeye yol açmayacak şekilde istenir.

Hafta sonu, ameliyathane yoğunluğu veya ekip eksikliği gibi idari nedenler ise ameliyatı geciktirmek için kabul edilebilir gerekçeler değildir. NICE kılavuzu, kalça kırığı ameliyatlarının gecikmeden yapılabilmesi için hastanelerin ameliyathane planlamasını buna göre yapmasını önerir.

Kan Sulandırıcı Kullanan Hastada Ameliyat Ertelenir mi?

Kalça kırığı geçiren yaşlı hastaların önemli bir kısmı kan sulandırıcı ilaç kullanır. NICE kılavuzu kan sulandırıcı ilaç etkisini, ameliyatı gecikmeden yapabilmek için hızla yönetilmesi gereken düzeltilebilir durumlardan biri olarak sayar. Yani hedef “ilaç var, bekleyelim” değil, ilacın etkisini aktif olarak yönetip ameliyatı geciktirmemektir. Yaklaşım, kullanılan ilacın türüne göre değişir:

• Aspirin ve klopidogrel gibi kan pıhtılaşmasını önleyen (antiplatelet) ilaçlar: Aspirin veya klopidogrel kullanımı tek başına kalça kırığı ameliyatını günlerce ertelemek için rutin bir neden değildir. Anestezi yöntemi ve kanama riski hastaya göre ayrıca değerlendirilir.
• Varfarin (Coumadin): Varfarinin etkisi ilaçla geri döndürülerek ameliyat hızlandırılmalıdır.
• Yeni nesil kan sulandırıcılar (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran): Bu hastalarda ameliyat zamanlaması hâlâ hastaya göre belirlenir. Ancak güncel kanıtlar, yalnızca ilacın varlığı nedeniyle cerrahiyi uzun süre geciktirmeyi desteklememektedir. Son dozun zamanı, böbrek fonksiyonları, kanama riski ve planlanan anestezi yöntemi birlikte değerlendirilir. Bazı merkezler bu ilaçların kandaki düzeyini ölçerek ameliyat kararını hızlandıran protokoller kullanmaktadır.

Kan sulandırıcı kullanan hastalarda ameliyatın gecikmesi daha sık görülür. Bu hastalar aynı zamanda daha yaşlı olabildiği ve daha fazla ek hastalığa sahip olabildiği için, gözlemsel çalışmalarda ölüm oranları da daha yüksek bulunabilmektedir. Kesin bekleme süresi; ortopedi, anestezi ve gerekirse hematoloji ekipleri tarafından birlikte belirlenir.

Hasta yakınları için pratik not: Kan sulandırıcı ilacı evde kendiliğinizden kesmeyin veya ek doz vermeyin. Hastaneye gelirken ilacın adını ve son dozun alındığı saati mutlaka bildirin. Bu tek bilgi, ameliyat zamanlamasını saatlerce hızlandırabilir.

Kalça Kırığında Protez mi, Çivi mi, Vida mı?

Kısa cevap: Bu sorunun cevabını hastanın yaşından çok kırığın yeri belirler. Femur boynundaki ayrışmış kırıklarda, özellikle ileri yaşta, çoğunlukla protez uygulanır. Trokanter bölgesindeki kırıklarda ise genellikle hastanın kendi kemiği korunur ve kırık çivi veya kayan kalça vidası ile sabitlenir. Kırığın ayrışma derecesi, stabilitesi, kemik kalitesi, hastanın kırık öncesi hareket düzeyi ve genel sağlık durumu da kararı etkiler.

Bu nedenle “Yaşlıysa protez takılır” ya da “Protez her zaman çividen iyidir” gibi genellemeler doğru değildir. 85 yaşında bir hastanın intertrokanterik kırığı çoğu zaman çiviyle tedavi edilirken, 70 yaşında bir hastanın ayrışmış femur boyun kırığına protez uygulanabilir.

Kullanılan Yöntemler

Halk arasında kırık ameliyatlarında kullanılan tüm metal implantlara “platin” denir. Aslında bu implantlar platinden değil, genellikle titanyum veya paslanmaz çelik alaşımlarından yapılır. Kalça kırığı ameliyatlarında kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

Internal fiksasyon (kırığın sabitlenmesi)

Hastanın kendi kemiği korunur, kırık parçalar yerine oturtulur ve metal implantlarla sabitlenir. Kemik zamanla kaynar ve implant kemiğin içinde kalır. Başlıca türleri:

• Vida (kanüllü vidalar): Femur boynuna paralel yerleştirilen birkaç kalın vidadır. Genellikle ayrışmamış femur boyun kırıklarında ve gençlerdeki boyun kırıklarında kullanılır. Küçük kesilerle, görece kısa sürede uygulanabilir.
• Kayan kalça vidası (DHS): Femur boynuna yerleştirilen kalın bir vida ile uyluk kemiğinin dış yüzüne yerleştirilen bir plaktan oluşur. Vida, plak içinde kontrollü olarak kayabildiği için kırık uçlarının birbirine yaklaşmasına ve kaynamaya izin verir. Özellikle stabil intertrokanterik kırıklarda kullanılır.
• Sefalomedüller (intramedüller) çivi: Uyluk kemiğinin içindeki iliğin bulunduğu kanala yerleştirilen bir çivi ile bu çivinin içinden femur başına uzanan bir vida veya bıçaktan oluşur. Kemiğin içinde yer aldığı için yükü daha merkezden taşır. İnstabil intertrokanterik, ters oblik ve subtrokanterik kırıklarda sıklıkla tercih edilir. Kısa ve uzun tipleri vardır; uzunluk kırığın yapısına göre seçilir.

Artroplasti (protez)

Kırık femur başı ve boynu çıkarılır, yerine metal bir protez yerleştirilir. Kırığın kaynamasını beklemek gerekmez; çünkü kırık parçanın kendisi çıkarılmıştır.

• Yarım kalça protezi (hemiartroplasti): Yalnızca femur başı ve boynu protezle değiştirilir. Leğen kemiğindeki kalça çanağına dokunulmaz; protez başı hastanın kendi kıkırdağıyla eklem yapar.
• Total kalça protezi: Hem femur başı hem de kalça çanağı protezle değiştirilir. Kalça kireçlenmesinde (koksartroz) uygulanan protezle aynı mantıktadır.

Femur Boyun Kırığında Tedavi

Femur boyun kırıklarında karar, öncelikle kırığın ayrışıp ayrışmadığına ve hastanın yaşına göre verilir.

Ayrışmış femur boyun kırığı, ileri yaş: Bu hastalarda kırığın sabitlenmesi yerine çoğunlukla protez uygulanır. Çünkü femur başının kanlanması bozulmuş olabilir ve vidalama yapılsa bile kaynamama veya avasküler nekroz nedeniyle ikinci bir ameliyat riski yüksektir. NICE ve AAOS kılavuzları bu hastalarda artroplastiyi önerir. Yarım protez mi total protez mi uygulanacağı, hastanın kırık öncesi durumuna göre belirlenir (bir sonraki bölümde ayrıntılı ele alıyoruz).

Ayrışmış femur boyun kırığı, genç hasta: Genç hastalarda yaşam boyu revizyon protezi gereksinimi riski daha yüksek olduğundan, mümkün olduğunca doğal eklemi korumak hedeflenir. Bu nedenle kırık mümkün olduğunca anatomik olarak yerine oturtulur ve vidalar veya kayan kalça vidası gibi implantlarla sabitlenir.

Ayrışmamış femur boyun kırığı: Bu kırıklarda geleneksel tedavi vidalama ile sabitlemedir. Ancak yaşlı hastalarda bu konu son yıllarda yeniden tartışılmaktadır ve NICE kılavuzu da bu alanda araştırma gereksinimi olduğunu belirtir. Yaşlı hastalarda vidalamanın yeniden ameliyat oranının yüksek olabildiği bildirilmiştir. Ortalama yaşı 83 olan hastalarla yapılan bir randomize çalışmada, yarım protez uygulanan hastalar daha hızlı mobilize olmuş ve ciddi yeniden ameliyat gerekme olasılıkları daha düşük bulunmuştur; buna karşılık vidalama yapılan hastalarda akciğer komplikasyonları daha az görülmüştür. Buna karşın bazı kayıt çalışmalarında vidalama yapılan hastaların kısa dönemde daha iyi hareket düzeyine sahip olduğu bildirilmiş ve kesin öneri için daha fazla randomize çalışmaya ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.

Pratikte bu, şu anlama gelir: Ayrışmamış femur boyun kırığında vidalama hâlâ yaygın ve kabul gören bir seçenektir. Ancak çok yaşlı, kemik kalitesi kötü veya yan grafide kırığın geriye doğru belirgin eğim gösterdiği seçilmiş hastalarda protez de makul bir alternatif olarak tartışılabilir.

İntertrokanterik Kırıkta Tedavi

İntertrokanterik kırıklarda femur başının kanlanması genellikle korunduğu için protez nadiren gerekir. Tedavide hastanın kendi kemiği korunur ve kırık sabitlenir.

• Stabil kırıklar: Kayan kalça vidası veya sefalomedüller çivi kullanılabilir. Her iki yöntemle de iyi sonuç alınır. Kılavuzlar arasında tercih farklılığı vardır: AAOS her iki implantı da kabul ederken, NICE bu kırıklarda kayan kalça vidası gibi kemik dışına yerleştirilen implantları tercih eder.
• İnstabil kırıklar, ters oblik kırıklar ve subtrokanterik bölgeye uzanan kırıklar: Bu kırıklarda sefalomedüller çivi daha sık tercih edilir. Çivinin kemik içinde yer alması, kırığın kayma ve kısalma eğilimine karşı daha güçlü destek sağlar.

İmplant seçiminde kırığın yapısı, dış duvarın bütünlüğü, kemik kalitesi ve cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilir. Protez ise bu kırıklarda yalnızca çok seçilmiş durumlarda gündeme gelir; örneğin kalçada ileri kireçlenme varsa veya önceki bir tespit başarısız olmuşsa.

Subtrokanterik Kırıkta Tedavi

Subtrokanterik kırıklar çok yüksek mekanik yük altındadır. NICE bu kırıklarda intramedüller çiviyi önerir. İntramedüller çivi, yük taşıma eksenine daha yakın yerleşmesi ve bu kırık tiplerinde uygun biyomekanik özellikler sağlaması nedeniyle standart tedavi seçeneklerinden biridir. Kırığın uygun şekilde yerine oturtulması, sonucu belirleyen en önemli etkenlerden biridir; bazı hastalarda bunun için küçük bir ek kesi gerekebilir. Atipik femur kırıklarında da benzer yöntemler kullanılır, ancak kaynama daha uzun sürebilir ve diğer uyluk kemiğinin de değerlendirilmesi gerekir.

Çimentolu mu, Çimentosuz mu Protez?

Yarım protez uygulanan hastalarda protezin uyluk kemiğine nasıl sabitleneceği de bir karar konusudur. Protez ya özel bir kemik çimentosuyla sabitlenir (çimentolu) ya da yüzeyi kemiğin içine doğru büyümesine izin verecek şekilde tasarlanmıştır (çimentosuz).

Bu konudaki en önemli çalışma, 2022’de New England Journal of Medicine’de yayımlanan WHiTE 5 çalışmasıdır. 60 yaş ve üzerindeki 1.225 hastanın alındığı bu randomize çalışmada, çimentolu yarım protez uygulanan hastalarda yaşam kalitesi hafif fakat anlamlı derecede daha iyi bulunmuş ve protez çevresinde kemik kırığı riski daha düşük saptanmıştır. Protez çevresinde kırık, çimentolu grupta %0,5, çimentosuz grupta %2,1 oranında görülmüştür. Çimentolu grupta ölüm oranı açısından belirgin bir artış gösterilmemiştir.

Bu nedenle güncel NICE ve AAOS kılavuzları, kalça kırığında uygulanan protezlerde uyluk bileşeninin çimentolu olmasını önerir. Kemik çimentosunun uygulanması sırasında, nadir de olsa kalp ve akciğerleri etkileyen ani bir tepki görülebilir. Bu risk, cerrahi ve anestezi ekibinin aldığı önlemlerle en aza indirilir.

Yarım Protez mi, Total Kalça Protezi mi?

Ayrışmış femur boyun kırığında protez kararı verildikten sonra, sıradaki soru protezin türüdür.

Yarım protez daha kısa süren, daha az kanamalı bir ameliyattır ve çıkık riski daha düşüktür. Total kalça protezi ise kalça çanağını da değiştirdiği için, aktif ve uzun yaşam beklentisi olan hastalarda daha iyi uzun dönem fonksiyon sağlayabilir. Yarım protezde zamanla kalça çanağında aşınma ve ağrı gelişebilir; bu da bazen ikinci bir ameliyatla total proteze geçişi gerektirebilir.

Bu konudaki en büyük randomize çalışma, 2019’da New England Journal of Medicine’de yayımlanan HEALTH çalışmasıdır. 10 ülkede 80 merkezde, 50 yaş ve üzerindeki 1.495 hasta çalışmaya alınmıştır. İki yıllık takipte yeniden ameliyat gerekme oranı iki grupta benzer bulunmuştur (%7,9’a karşı %8,3). Total protezde çıkık daha sık görülmüş (%4,7’ye karşı %2,4), fonksiyon ise total protez lehine yalnızca hafif bir fark göstermiştir. Çalışmanın yazarları, bağımsız yürüyebilen hastalarda total protezin yarım proteze göre fonksiyon ve yaşam kalitesinde klinik olarak anlamlı bir üstünlük sağlamadığı sonucuna varmıştır.

Bu nedenle güncel yaklaşım, total kalça protezini her hastaya değil, uygun seçilmiş hastalara önermektir. NICE, total kalça protezini; kırık öncesinde dışarıda en fazla bir bastonla bağımsız yürüyebilen, işlemi uygunsuz kılacak ciddi bir hastalığı bulunmayan ve önümüzdeki iki yıldan daha uzun süre günlük yaşam aktivitelerini bağımsız sürdürebilmesi beklenen hastalarda düşünmeyi önerir. Daha kırılgan, fonksiyonel beklentisi sınırlı hastalarda ise yarım protez çoğu zaman daha uygun seçenektir.

Tedavi Seçimi Özet Tablosu

Kalça Kırığı Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Her ameliyatın riskleri vardır ve kalça kırığı ameliyatı da bunun dışında değildir. Ancak bu risklerin önemli bir kısmı ameliyatın kendisinden çok, hastanın yaşından, kırılganlığından ve eşlik eden hastalıklarından kaynaklanır. Bu nedenle riskleri değerlendirirken ameliyatın getirdiği risklerle ameliyat yapılmamasının getirdiği riskler birlikte düşünülmelidir. Çoğu hastada ikinci grup daha ağırdır.

Aşağıdaki komplikasyonların çoğu, deneyimli ve multidisipliner bir ekip tarafından alınan önlemlerle azaltılabilir.

Riskin Kimler İçin Daha Yüksek Olduğu

Ameliyat riskini belirleyen başlıca etkenler şunlardır:

• İleri yaş ve belirgin kırılganlık
• Kalp yetmezliği, ciddi akciğer hastalığı veya böbrek yetmezliği gibi ağır ek hastalıklar
• Demans veya önceden bilinen bilişsel bozukluk
• Yetersiz beslenme ve düşük albümin düzeyi
• Kırık öncesinde ileri düzeyde fonksiyonel bağımlılık veya kurumsal bakım gereksinimi

Ameliyat öncesinde anestezi ve geriatri ekipleri bu faktörleri değerlendirerek hastaya özgü riski belirler ve bunu hasta yakınlarıyla paylaşır.

Narkoz mu, Belden Uyuşturma mı?

Kalça kırığı ameliyatı genel anestezi (narkoz) veya spinal anestezi (belden uyuşturma) ile yapılabilir. Uzun yıllar boyunca spinal anestezinin yaşlı hastalar için daha güvenli olduğu düşünülmüştür. Ancak bu konudaki en büyük randomize çalışma olan REGAIN bu görüşü değiştirmiştir.

ABD ve Kanada’da 46 hastanede 1.600 hastanın katıldığı çalışmada, spinal anestezi; 60. günde ölüm veya bağımsız yürüyememe açısından genel anesteziden üstün bulunmamıştır. Ameliyat sonrası deliryum oranı da iki yöntemde benzerdir (%20,5’e karşı %19,7). Bir yıllık uzun dönem sonuçlarında da yaşam süresi ve yürüme yeteneğinin geri kazanılması iki grup arasında farklı bulunmamıştır.

Bu bulgular, genel anestezinin de spinal anestezinin de kalça kırığı ameliyatı için uygun olduğunu belirten 2021 AAOS kılavuzunu desteklemektedir. Anestezi yöntemi; kan sulandırıcı kullanımı, kalp ve akciğer durumu, tekniğin uygulanabilirliği, hastanın tercihi ve anestezi ekibinin klinik değerlendirmesine göre hastaya özel olarak belirlenir.

Deliryum

Deliryum, ani başlayan ve gün içinde dalgalanan bir bilinç bulanıklığı tablosudur. Hasta; zaman ve yeri karıştırabilir, huzursuzlanabilir, halüsinasyon görebilir ya da tam tersine aşırı uykulu ve içine kapanık olabilir. Kalça kırığı geçiren yaşlı hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve özellikle demansı olan hastalarda daha sıktır.

Deliryum çoğu zaman geçicidir, ancak iyileşmeyi geciktirebilir, hastanede kalışı uzatabilir ve eski fonksiyon düzeyine dönüşü zorlaştırabilir. Bu nedenle önlenmesi çok önemlidir. NICE kılavuzu, kalça kırığı hastalarında bilişsel durumun hastaneye başvuruda değerlendirilmesini ve yatış boyunca deliryum açısından düzenli olarak yeniden değerlendirilmesini önerir. Ağrının iyi kontrol edilmesi, sıvı ve beslenme dengesinin korunması, gereksiz ilaçlardan kaçınılması ve hastanın erken mobilize edilmesi deliryum riskini azaltır.

Hasta yakınları deliryumu önlemeye nasıl yardımcı olabilir?

• Hastanın gözlüğünü, işitme cihazını ve takma dişlerini hastaneye getirin.
• Hastane koşulları uygunsa tanıdık kişilerin desteği ve düzenli yönlendirme yararlı olabilir.
• Hastaya gün, saat ve nerede olduğunu nazikçe hatırlatın; odada görebileceği bir saat veya takvim bulundurun.
• Gündüzleri perdeleri açık tutup gece ortamı sakin tutarak gündüz-gece düzenini korumaya yardımcı olun.
• Hastanın davranışında ani bir değişiklik fark ederseniz hemşire veya doktora hemen bildirin.

Pıhtı (Tromboemboli)

Kalça kırığı geçiren hastalarda bacak toplardamarlarında pıhtı oluşma riski yüksektir. Bu pıhtı nadiren koparak akciğere gidebilir (pulmoner emboli) ve hayatı tehdit edebilir.

Bu nedenle kalça kırığı hastalarında, kanama riski değerlendirilerek pıhtı önleyici ilaç tedavisi uygulanır. Başlama zamanı kullanılan ilaca ve ameliyat zamanlamasına göre değişir. Tedavi taburculuktan sonra da belirli bir süre devam edebilir; örneğin NICE, kırılganlık kırığı olarak gelişen kalça kırıklarında uygun hastalarda yaklaşık bir aylık koruyucu tedavi önerir. Erken mobilizasyon önemli bir koruyucu önlemdir, ancak ilaçla yapılan korumanın yerini tutmaz.

Taburcu olduktan sonra bacakta yeni gelişen şişlik, ağrı ve kızarıklık ya da ani nefes darlığı ve göğüs ağrısı fark edilirse acilen sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Enfeksiyon

Ameliyat bölgesinde enfeksiyon, yüzeyel (cilt ve cilt altı) veya derin (implant çevresi) olabilir. Derin enfeksiyon nadirdir ama ciddi bir komplikasyondur; uzun süreli antibiyotik tedavisi ve bazen yeniden ameliyat gerektirebilir. Ameliyat öncesinde verilen koruyucu antibiyotik, steril ameliyathane koşulları ve yara bakımı bu riski azaltır. Ameliyat sonrasında yarada artan kızarıklık, akıntı, açılma veya ateş fark edilirse hekime başvurulmalıdır.

Zatürre ve idrar yolu enfeksiyonları da kalça kırığı sonrası görülebilen tıbbi komplikasyonlardır. Gereksiz veya uzun süreli idrar sondası kullanımından kaçınmak ve erken mobilizasyon, bu risklerin azaltılmasına yardımcı olur.

Kanama ve Kan Nakli

Kalça kırığında kan kaybı yalnızca ameliyat sırasında değil, kırığın oluştuğu andan itibaren başlar. Özellikle trokanterik kırıklarda kırık bölgesine önemli miktarda kan sızabilir. Bu nedenle hastaların bir kısmında ameliyat öncesi veya sonrası kan nakli gerekebilir.

Ancak kan nakli de kendi riskleri olan bir tedavidir ve gereğinden fazla yapılmamalıdır. AAOS kılavuzuna göre, ameliyat sonrasında klinik olarak stabil olan ve kansızlığa bağlı belirti göstermeyen hastalarda, hemoglobin değeri 8 g/dL’nin üzerindeyken rutin olarak kan nakli yapılması önerilmez. Kalp hastalığı olan veya kansızlığa bağlı belirti gösteren hastalarda karar ayrıca değerlendirilir. Kan kaybını azaltmak için ameliyat sırasında traneksamik asit gibi ilaçlar da kullanılabilir.

Kalp ve Akciğer Komplikasyonları

Yaşlı hastalarda ameliyat ve kırığın kendisi, kalp ve akciğerler üzerinde ek bir yük oluşturur. Bu dönemde kalp krizi, kalp ritim bozukluğu, kalp yetmezliğinin kötüleşmesi ve solunum yetmezliği gelişebilir. Önceden kalp veya akciğer hastalığı olan hastalarda bu risk daha yüksektir. Ameliyat öncesi değerlendirme, sıvı dengesinin dikkatle izlenmesi ve ameliyat sonrası yakın takip bu komplikasyonları erken fark etmeye yardımcı olur.

Kemik Çimentosu İmplantasyon Sendromu

Çimentolu protezin yerleştirilmesi sırasında nadiren ani tansiyon düşmesi, kandaki oksijen düzeyinde azalma veya kalp ve dolaşım sisteminde bozulma görülebilir. Bu tablo kemik çimentosu implantasyon sendromu (BCIS) olarak adlandırılır. İleri yaşta, kırılgan ve ciddi kalp-akciğer hastalığı bulunan kişilerde risk daha yüksek olabilir.

Çimentolu protezin sağladığı avantajlar nedeniyle bu yöntem, yaşlılardaki femur boyun kırıklarında yine de yaygın olarak kullanılan ve kılavuzlarca önerilen bir seçenektir. Bu risk, cerrahi ve anestezi ekiplerinin birlikte aldığı önlemlerle yönetilir.

Mekanik Komplikasyonlar: Tespit Sorunları ve Protez Çıkığı

Bu komplikasyonlar, kullanılan yöntemin türüne göre farklılık gösterir.

Çivi, vida veya plak ile tespit sonrası:

• Tespitin bozulması: Özellikle osteoporotik kemikte, femur başına yerleştirilen vida veya bıçak, femur başı içinde konumunu kaybederek eklem yüzeyine doğru ilerleyebilir. Buna “cut-out” denir ve genellikle yeniden ameliyat gerektirir.
• Kaynamama ve avasküler nekroz: Vidalanan femur boyun kırıklarında kırık kaynamayabilir veya femur başı kanlanma bozukluğu nedeniyle çökebilir. Bu durumda çoğu zaman proteze geçiş gerekir.
• Kırığın çökmesi ve kısalık: Kırık uçlarının kaynama sürecinde bir miktar birbirine yaklaşması beklenen bir durumdur. Ancak kırık, kalçanın açısını bozacak şekilde (varus pozisyonunda) çöker ve bacakta belirgin kısalık gelişirse topallamaya neden olabilir.

Protez sonrası:

• Protez çıkığı: Protez başının yuvasından çıkmasıdır. Total kalça protezinde yarım proteze göre daha sık görülür. Çıkık riskini cerrahi yaklaşım, protez bileşenlerinin konumu, yumuşak doku dengesi ve hastaya ait faktörler birlikte etkiler. Cerrahi yaklaşım ve hastanın risk profiline göre bazı hastalara erken dönemde belirli hareketlerden kaçınmaları önerilebilir. Çoğu çıkık ameliyatsız olarak yerine yerleştirilebilir, ancak tekrarlayan çıkıklarda ameliyat gerekebilir.
• Protez çevresinde kırık: Düşme veya zayıf kemik nedeniyle protezin çevresinde yeni bir kırık oluşabilir. Özellikle ameliyat sırasında ve erken dönemde bu risk, çimentosuz yarım protezlerde daha yüksek bulunmuştur.
• Bacak boyu farkı: Ameliyat sonrası iki bacak arasında küçük bir uzunluk farkı oluşabilir. Çoğu zaman belirgin bir sorun yaratmaz.

Diğer Komplikasyonlar

• Bası yarası: Hareketsiz yatan yaşlı hastalarda topuk ve kuyruk sokumu bölgesinde kısa sürede gelişebilir. Uygun yatak, düzenli pozisyon değişimi ve erken mobilizasyonla önlenebilir.
• Akut böbrek hasarı: Sıvı kaybı, kan kaybı ve bazı ilaçlar nedeniyle gelişebilir. Sıvı dengesi ve böbrek fonksiyonları yakından izlenir.
• İdrar yapmada güçlük (üriner retansiyon) ve kabızlık: Hareketsizlik, anestezi ve morfin türevi ağrı kesicilere bağlı olarak görülebilir.
• Beslenme bozukluğu: Hastanede yatış sırasında iştahsızlık sık görülür ve iyileşmeyi olumsuz etkiler. Beslenme desteği tedavinin önemli bir parçasıdır.

Kalça Kırığı Sonrası Ne Zaman Ayağa Kalkılır?

Kısa cevap: Tıbbi veya cerrahi bir engel yoksa, kalça kırığı ameliyatından sonraki gün hasta yataktan kaldırılır. NICE kılavuzu, ameliyattan sonraki gün fizyoterapist eşliğinde mobilizasyonu ve ardından en az günde bir kez mobilizasyonu önerir. Yaşlı kalça kırığı hastalarının çoğunda cerrahi, ameliyat sonrası ağrının izin verdiği ölçüde tam yük vermeye olanak sağlayacak şekilde planlanır. Bununla birlikte yük verme kararı; kırığın tipi, kullanılan implant ve tespitin sağlamlığına göre cerrah tarafından hastaya özel olarak verilir.

Hasta yakınları arasında yaygın bir düşünce vardır: “Ameliyat oldu, bir süre yatması lazım.” Oysa kalça kırığında durum tam tersidir. Ameliyatın en önemli amaçlarından biri, hastayı mümkün olan en kısa sürede yataktan kaldırabilmektir. Uzun süre yatmak, iyileşmeye yardımcı olmaz; aksine zatürre, pıhtı, bası yarası, kas kaybı ve deliryum riskini artırır.

Ameliyattan Sonraki Gün Ne Olur?

İlk mobilizasyon genellikle fizyoterapist ve hemşire eşliğinde, adım adım yapılır:

• Hasta önce yatakta oturtulur ve bacaklarını yatağın kenarından sarkıtır.
• Baş dönmesi veya tansiyon düşmesi olmazsa, yürüteç desteğiyle ayağa kaldırılır.
• Durumu uygunsa birkaç adım atar ya da yataktan sandalyeye geçer.
• Sonraki günlerde yürüme mesafesi ve süresi giderek artırılır.

İlk gün yapılabilecekler hastadan hastaya çok değişir. Bazı hastalar odada birkaç metre yürüyebilirken, bazıları yalnızca yatak kenarında oturabilir veya kısa süre ayakta durabilir. Önemli olan, hastanın ilk günden itibaren yataktan çıkmaya başlamasıdır.

Neden Bu Kadar Erken?

Erken mobilizasyonun yararını gösteren en büyük çalışmalardan biri, İngiltere ve Galler’deki Ulusal Kalça Kırığı Veritabanı’na (NHFD) dayanır. 60 yaş ve üzerindeki yaklaşık 127.000 hastanın incelendiği bu çalışmada, ameliyat günü veya ertesi gün mobilize edilen hastalarda, demansı olsun ya da olmasın, hem 30 günlük yaşam süresinin hem de 30 gün içinde ev içinde ve dışında yürüme yeteneğinin geri kazanılmasının daha iyi olduğu bulunmuştur. Danimarka Kalça Kırığı Kaydı’ndaki 36.000’den fazla hastayı inceleyen bir başka çalışmada da, ameliyattan sonra ilk mobilizasyona kadar geçen süre uzadıkça 30 günlük ölüm oranının arttığı görülmüş; yazarlar mobilizasyonun ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde, hatta daha erken yapılmasını hedeflemeyi önermiştir.

Bu sonuçları yorumlarken şunu da bilmek gerekir: Bunlar gözlemsel çalışmalardır. Erken ayağa kalkabilen hastalar, genellikle zaten daha az hasta olan kişilerdir. Bu yüzden aradaki farkın tamamı erken mobilizasyona bağlanamaz. Yine de kılavuzlar, tıbbi bir engel yoksa erken mobilizasyonu kalça kırığı bakımının temel unsurlarından biri olarak kabul eder.

Ameliyatlı Bacağa Tam Yük Verilebilir mi?

Çoğu yaşlı hastada evet. Yaşlılarda kalça kırığı cerrahisinin temel hedeflerinden biri, hastanın ameliyattan hemen sonra tam yük verebileceği, yani ağrısı ve gücü ölçüsünde ağırlığını ameliyatlı bacağa aktarabileceği, yeterince stabil bir tespit veya protez sağlamaktır. AAOS kılavuzu da ameliyat sonrası ağrının izin verdiği ölçüde hemen tam yük verilmesinin düşünülebileceğini belirtir; ancak bu öneri sınırlı kanıta dayanmaktadır.

Tam yük vermeye izin verilmesi, hastanın desteksiz yürümesi gerektiği anlamına gelmez. İlk dönemde çoğu hasta yürüteç veya baston desteği kullanır.

Eskiden sık uygulanan “bacağa birkaç hafta basma” ya da “yalnızca parmak ucuyla bas” gibi kısıtlamalar, yaşlı hastalarda çoğu zaman beklenen yararı sağlamayabilir:

• Kısmi yük verme talimatlarına uyum, yaşlı kalça kırığı hastalarında güç olabilir. Kısmi yük vermeleri istenen yaşlı kalça kırığı hastalarıyla yapılan bir yürüme analizi çalışmasında, bu hastaların ameliyatlı bacağa aslında tam yük verilen hastalarla benzer kuvvet uyguladığı, ancak hareketliliklerinin belirgin şekilde azaldığı görülmüştür.
• Yük kısıtlaması uygulanan hastalarda daha fazla komplikasyon bildirilmiştir. Yaklaşık 5.000 yaşlı hastayı içeren bir analizde, ameliyat sonrası yük kısıtlaması getirilen hastalarda; komplikasyon, deliryum, enfeksiyon, kan nakli, uzun hastanede kalış ve 30 günlük ölüm olasılığı daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışma gözlemseldir ve yük kısıtlaması verilen hastaların başlangıçta daha sorunlu olması, sonuçların bir kısmını açıklayabilir.

İntertrokanterik kırıklarda yapılan bir çalışmada da, ağrının izin verdiği ölçüde erken tam yük vermenin, kısıtlı yük vermeye göre implant yetmezliği riskini artırmadığı ve fonksiyonel sonuçları kötüleştirmediği gösterilmiştir.

Ancak bazı durumlarda cerrah, bir süre yük kısıtlaması önerebilir:

• Genç hastalarda eklemi korumak amacıyla tespit edilen bazı femur boyun kırıkları
• Cerrahın tespitin sağlamlığını yeterli bulmadığı bazı karmaşık kırıklar
• Ameliyat sırasında veya sonrasında protez çevresinde ya da uyluk kemiğinde gelişen ek kırıklar
• Kullanılan implantın veya yapılan onarımın özel olarak yük kısıtlaması gerektirdiği durumlar

Bu nedenle hastanın ne kadar yük verebileceğini her zaman ameliyatı yapan cerrah belirler.

İlk Gün Ayağa Kalkamazsa Ne Olur?

Bazı hastalar ameliyattan sonraki gün ayağa kalkamayabilir. En sık nedenler şunlardır:

• Ayağa kalkınca tansiyon düşmesi ve baş dönmesi
• Belirgin kansızlık
• Yeterince kontrol edilemeyen ağrı
• Deliryum veya aşırı uykululuk
• Mide bulantısı ve halsizlik
• Yeni gelişen bir kalp veya akciğer sorunu
• Ameliyat sonrası gelişen ciddi bir komplikasyon

Bu durum başarısızlık anlamına gelmez. Ekip, engelleyen nedeni belirleyip düzeltir ve mobilizasyon bir sonraki fırsatta yeniden denenir. Asıl önemli olan, hastanın günlerce yatakta kalmasının önüne geçmektir.

“Ameliyattan Sonra Aylarca Ayağa Basılmaz” Doğru mu?

Hayır. Bu, kalça kırığıyla ilgili en yaygın yanılgılardan biridir. Kırığın tam olarak kaynaması aylar sürebilir; ancak bu süre boyunca hastanın yatması gerekmez. Yaşlılarda kalça kırığı cerrahisinin temel hedeflerinden biri, hastanın kemik iyileşmesini beklemeden erken mobilize olabileceği yeterince stabil bir tespit veya protez sağlamaktır. Bununla birlikte bazı kırıklarda ve bazı cerrahi tespitlerde geçici yük kısıtlaması gerekebilir. Hasta, kemik kaynarken yürüteçle yürür, günlük hareketlerini sürdürür ve rehabilitasyonuna devam eder. Kemiğin kaynama süresi ile hastanın yürümeye başlama zamanı birbirinden farklı kavramlardır.

Kalça Kırığı Sonrası Rehabilitasyon

Kalça kırığı ameliyatı, iyileşmenin ilk adımıdır; hastanın yeniden yürümesini, kendi işlerini görebilmesini ve güvenle hareket edebilmesini sağlayan asıl süreç ise rehabilitasyondur. Rehabilitasyon ameliyattan sonraki gün hastanede başlar, taburculuktan sonra evde veya bir rehabilitasyon merkezinde devam eder.

Bu sürecin yararı kanıtlarla desteklenmektedir. 17 ülkeden 40 randomize çalışmayı ve 4.059 hastayı kapsayan 2022 tarihli Cochrane derlemesi, hareketliliği artırmaya yönelik rehabilitasyon programlarının hem hastane döneminde hem de taburculuk sonrasında yarar sağlayabildiğini göstermiştir. Kanıt özellikle taburculuk sonrası dönemde daha güçlüdür; bu dönemde hareketlilik ve yürüme hızında küçük fakat klinik olarak anlamlı iyileşmeler gösterilmiştir. Yürüme, denge ve günlük işlevlere yönelik egzersizleri içeren programlar özellikle etkili bulunmuştur.

İlk Günler: Hastanede Rehabilitasyon

Hastanedeki rehabilitasyonun amacı, hastayı güvenle eve veya bir sonraki bakım ortamına hazırlamaktır. NICE kılavuzu, ameliyattan sonraki gün fizyoterapist değerlendirmesi ve mobilizasyonu, ardından en az günde bir kez mobilizasyonu ve düzenli fizyoterapi değerlendirmesini önerir. Hastanın bireysel rehabilitasyon hedeflerinin de bu dönemde belirlenmesi gerekir. Fizyoterapist eşliğinde şu becerilere çalışılır:

• Yatakta dönme ve yatakta oturur pozisyona geçme
• Yataktan sandalyeye ve sandalyeden ayağa kalkma
• Yürüteçle kısa mesafeler yürüme
• Tuvalete gidip gelme
• Bacak kaslarını çalıştıran basit egzersizler (ayak bileği pompalama, uyluk kasını sıkma gibi)

Rehabilitasyonun etkili olabilmesi için ağrının iyi kontrol edilmesi gerekir. Yetersiz ağrı kontrolü, hastanın mobilizasyona ve egzersizlere katılımını belirgin şekilde zorlaştırabilir. Bu nedenle ağrı kesicilerin fizyoterapi seanslarından önce düzenli olarak verilmesi önemlidir.

Yürüteçle Yürüme

Kalça kırığı sonrası çoğu hasta yürümeye yürüteçle başlar. Yürüteç, yükün kollara dağıtılmasına yardımcı olur ve hastaya daha geniş bir destek yüzeyi sağlayarak güvenli yürümeyi kolaylaştırır. Hastanın gücü ve dengesi geliştikçe, kullanılan yürüme yardımcısı fizyoterapist tarafından azaltılır veya değiştirilir. Bazı hastalar yürüteçten doğrudan bastona geçebilirken, bazıları uzun süre yürüteç kullanmaya devam edebilir.

Yürüteçle yürüme genellikle şu sırayla öğretilir:

1. Yürüteç bir adım öne konur.
2. Ameliyatlı bacak yürütecin ortasına doğru atılır.
3. Sağlam bacak, ameliyatlı bacağın yanına veya biraz önüne getirilir.

Merdiven çıkarken genellikle önce sağlam bacak, inerken ise önce ameliyatlı bacak hareket ettirilir. Ancak yürüme ve merdiven tekniği, hastanın yük verme iznine ve kullanılan yardımcı cihaza göre fizyoterapist tarafından bireysel olarak öğretilmelidir. Hasta yakınlarının hastanedeyken bu teknikleri fizyoterapistten öğrenmesi, evde güvenli hareket için çok yararlıdır.

Yürüme yardımcısının ne zaman değiştirileceğini belirleyen, takvim değil hastanın güvenle ve dengeli yürüyebilmesidir.

Kas Kuvveti ve Denge

Kalça kırığından sonra özellikle kalça ve uyluk kaslarında belirgin güç kaybı gelişir. Bu güç kaybı, düşme riskini artıran ve yürümeyi zorlaştıran en önemli etkenlerden biridir. Rehabilitasyon programlarında şu egzersiz türleri birlikte kullanılabilir:

• Yürüme ve denge egzersizleri: Ayakta durma, ağırlık aktarma ve güvenli yürüme çalışmaları
• İşlevsel egzersizler: Oturup kalkma, basamak çıkma, dönme gibi günlük hayatta kullanılan hareketlerin tekrar tekrar çalışılması
• Aşamalı kuvvetlendirme egzersizleri: Kas gücünü artırmak için zorluğu giderek artırılan egzersizler

Özellikle yürüme, denge ve işlevsel eğitimin hareketliliği artırdığına dair daha güçlü kanıt bulunmaktadır. Kuvvetlendirme egzersizleri de bazı ölçümlerde yarar sağlamakla birlikte, bu konudaki kanıt daha sınırlıdır.

Egzersiz programının içeriği ve yoğunluğu, hastanın genel durumuna, ameliyat türüne ve cerrahın önerilerine göre fizyoterapist tarafından belirlenir. Protez uygulanan bazı hastalarda, ilk dönemde belirli hareketlerden kaçınılması önerilebilir.

Günlük Yaşam Aktivitelerine Dönüş

Rehabilitasyonun nihai hedefi yalnızca yürümek değil, hastanın kırık öncesindeki günlük yaşamına mümkün olduğunca yakın bir düzeye dönmesidir. Bu süreçte fizyoterapistin yanı sıra ergoterapist (iş ve uğraşı terapisti) de önemli rol oynar. Çalışılan başlıca beceriler şunlardır:

• Giyinme ve özellikle çorap ile ayakkabı giyme
• Banyo yapma ve tuvaleti kullanma
• Mutfakta güvenle hareket etme
• Yataktan, koltuktan ve tuvaletten kalkma

Hastanın gereksinimine göre aşağıdaki yardımcı araçlardan bazıları önerilebilir:

• Yükseltilmiş klozet oturağı ve tuvalet yanına tutunma barı
• Duş sandalyesi ve banyoda kaymaz paspas
• Uzun saplı ayakkabı çekeceği ve çorap giyme aparatı
• Yere düşen eşyaları almak için uzun saplı tutucu

Evde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyon taburculukla bitmemelidir. Hastanede kalış süresi kısa olduğu için, iyileşmenin önemli bir bölümü taburculuktan sonra gerçekleşir. Cochrane derlemesinde, taburculuk sonrası evde, ayaktan tedavi merkezlerinde veya bakım kurumlarında uygulanan hareketlilik programlarının hareketlilik ve yürüme hızını iyileştirdiği gösterilmiştir.

Taburculuk sonrası rehabilitasyon, hastanın durumuna göre farklı ortamlarda sürdürülebilir:

• Yatılı rehabilitasyon merkezi: Evde güvenle hareket edemeyecek kadar desteğe ihtiyacı olan hastalar için
• Evde fizik tedavi: Fizyoterapistin eve gelerek programı yürüttüğü, hastanın kendi ortamında çalıştığı model
• Ayaktan fizik tedavi: Kliniğe gidip gelebilecek durumdaki hastalar için
• Ev egzersiz programı: Fizyoterapistin öğrettiği egzersizlerin hasta ve yakınları tarafından düzenli olarak sürdürülmesi

Hangi modelin seçileceği; hastanın hareket düzeyine, bilişsel durumuna, tıbbi stabilitesine, evdeki destek durumuna ve ev ortamının fiziksel koşullarına göre belirlenir. Demansı olan hastalar da rehabilitasyondan yarar görebilir; programın onların bilişsel durumuna göre uyarlanması gerekir.

Rehabilitasyon Ne Kadar Sürer?

Rehabilitasyon birkaç haftayla sınırlı değildir. Güç, denge ve yürüme yeteneğindeki iyileşme aylar boyunca devam edebilir. Programın süresi; kırık öncesi hareket düzeyine, yaşa, kırılganlığa, bilişsel duruma ve ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlara göre değişir. Bu nedenle rehabilitasyonun ne zaman sonlandırılacağına takvime göre değil, hastanın ulaştığı fonksiyon düzeyine ve hedeflerine göre karar verilir.

Hasta yakınları rehabilitasyona nasıl katkı sağlayabilir?

• Hastanın yapabildiği işleri onun yerine yapmayın; güvenli olduğu sürece kendisinin yapmasına fırsat tanıyın.
• Fizyoterapistin önerdiği egzersizlerin her gün düzenli olarak yapılmasını destekleyin.
• Evde kaygan halıları kaldırın, geçiş yollarını boşaltın, geceleri koridoru ve tuvaleti aydınlatın.
• Hastanın kaymaz tabanlı, arkası kapalı ayakkabı veya terlik giymesini sağlayın.
• Yeterli enerji ve protein alımını destekleyin; iştahsızlık veya kilo kaybı varsa beslenme değerlendirmesi isteyin.
• Ağrı, yürüme güçlüğünde artış, yeni başlayan bilinç bulanıklığı veya düşme olursa hekime başvurun.

Kalça Kırığı Kaç Ayda İyileşir?

Kısa cevap: “İyileşme” tek bir süreç değildir. Kalça kırığından sonra üç farklı iyileşme süreci birbirinden ayrı ilerler: kemiğin kaynaması veya protezin yerleşmesi, yürümenin geri gelmesi ve hastanın günlük yaşamda bağımsızlığına dönmesi. Yürüme ve günlük işlevlerdeki iyileşmenin büyük kısmı ilk 6 ay içinde gerçekleşir; ancak bazı alanlarda iyileşme bir yıla kadar sürebilir.

Hasta yakınlarının “Kaç ayda iyileşir?” sorusu genellikle aslında “Ne zaman eskisi gibi olacak?” anlamına gelir. Bu soruyu doğru cevaplayabilmek için üç süreci birbirinden ayırmak gerekir.

Kemik İyileşmesi

Kırık çivi, vida veya plakla sabitlendiyse, kemiğin kaynaması genellikle birkaç ay sürer. İntertrokanterik kırıkların biyolojik kaynama potansiyeli genellikle iyidir. Bununla birlikte kaynama ve fonksiyonel sonuç; kırığın stabilitesine, kırığın ne kadar iyi yerine oturtulduğuna ve implantın mekanik başarısına bağlıdır. Subtrokanterik ve atipik kırıklarda ise kaynama daha uzun sürebilir. Kaynamanın ilerleyişi kontrol röntgenleriyle takip edilir.

Protez uygulanan hastalarda ise kırık kemik çıkarıldığı için beklenecek bir kırık kaynaması yoktur. Bu hastalarda iyileşme süresini, ameliyat bölgesindeki kas ve yumuşak dokuların iyileşmesi ve hastanın güç kazanması belirler.

Ancak önceki bölümlerde de vurguladığımız gibi, kemiğin kaynama süresi hastanın yürümeye başlama zamanını belirlemez. Hasta, kemik kaynarken de yürür ve rehabilitasyonuna devam eder.

Yürümenin Geri Gelmesi

Yürüme yeteneğinin geri kazanılması, kemik iyileşmesinden çok daha belirleyici ve çoğu zaman daha uzun bir süreçtir. Uzun dönem sonuçları inceleyen kapsamlı bir derlemeye göre, yürüme yeteneği ve günlük işlevlerdeki iyileşmenin büyük bölümü kırıktan sonraki ilk 6 ay içinde gerçekleşir.

Ancak iyileşme 6. ayda durmaz. Kalça kırığı geçiren hastaların iki yıl boyunca izlendiği bir çalışmada, farklı işlevlerin farklı hızlarda iyileştiği görülmüştür: Ruh hali, kol işlevleri ve bilişsel durumda ortalama toparlanma platosuna yaklaşık 4 ayda ulaşılırken, bacak işlevlerinde bu süre yaklaşık 11 ay olmuştur. Bir başka çalışmada da yürüme yeteneğinin ameliyattan sonraki bir yıla kadar iyileşmeye devam edebildiği gösterilmiştir.

Pratikte birçok hasta için tipik seyir şöyledir: İlk haftalarda yürüteçle kısa mesafeler, sonraki aylarda giderek artan mesafe ve dayanıklılık, yürüteçten bastona ya da desteksiz yürümeye geçiş. En belirgin ilerleme genellikle ilk birkaç ayda görülür.

Günlük Yaşamda Bağımsızlığa Dönüş

Giyinme, banyo yapma, tuvaleti kullanma, alışveriş ve ev işleri gibi günlük yaşam aktivitelerine dönüş, iyileşmenin üçüncü ve hasta için çoğu zaman en önemli boyutudur. Bazı çalışmalar, bu alandaki iyileşmenin büyük ölçüde ilk birkaç ay içinde belirlendiğini göstermektedir. 552 hastanın izlendiği bir kohort çalışmasında, yürüme yeteneği 4. ay ile 1. yıl arasında anlamlı olarak iyileşmeye devam ederken, günlük yaşam aktivitelerinin büyük ölçüde ilk 4 ay içinde belirlendiği görülmüştür.

Bu nedenle ilk aylardaki rehabilitasyon ve günlük yaşam aktivitelerine yönelik çalışmalar özellikle önemlidir.

İyileşme Sürelerinin Özeti

Bu süreler ortalama eğilimlerdir. Her hastanın iyileşme hızı; yaşına, kırık öncesi durumuna, ek hastalıklarına ve rehabilitasyona katılımına göre değişir.

Kalça Kırığından Sonra Hasta Eski Haline Döner mi?

Bu, hasta yakınlarının belki de en çok merak ettiği ve cevabı en zor sorudur. Dürüst cevap şudur: Birçok hasta kırık öncesi düzeyine dönebilir veya yaklaşabilir; ancak önemli bir kısmı, özellikle ileri yaştaki ve kırılgan hastalar, tam olarak eski düzeyine dönemez.

Çalışmalar Ne Gösteriyor?

Kalça kırığının uzun dönem etkilerini inceleyen 38 çalışmalık kapsamlı bir derlemede, kalça kırığı geçiren hastaların aynı yaştaki kişilere göre hareketlilik, bağımsızlık, sağlık ve yaşam kalitesi açısından belirgin olarak daha kötü durumda olduğu bulunmuştur. Aynı derlemede hastaların kabaca %40–60’ının kırık öncesi hareket düzeyine döndüğü, %40–70’inin ise temel günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını yeniden kazandığı görülmüştür. Buna karşılık, kırık öncesinde kendi bakımını bağımsız yapabilen kişilerin %20–60’ı kırıktan 1 ve 2 yıl sonra çeşitli günlük işler için yardıma ihtiyaç duymuştur. Batı ülkelerindeki kohortlarda hastaların yaklaşık %10–20’sinin kırık sonrasında kurumsal bakım ortamına geçtiği bildirilmiştir; bu oran sağlık sistemi ve sosyal destek yapısına göre değişebilir.

552 hastanın izlendiği kohort çalışmasında ise hastaların %57’si bir yıl sonunda kırık öncesi fonksiyonel durumunu yeniden kazanmış, daha önce yürüyebilen hastaların yaklaşık %13’ü ise yürüyemez hale gelmiştir.

Bu rakamlar çalışmadan çalışmaya ve ülkeden ülkeye değişir. Ayrıca bu sonuçlar, bugün uygulanan erken cerrahi, ortogeriatrik bakım ve yoğun rehabilitasyon gibi gelişmelerin tamamını yansıtmayabilir. Bu nedenle bu rakamlar bir kesinlik değil, gerçekçi beklentiyi gösteren bir çerçeve olarak okunmalıdır.

Eski Haline Dönmeyi En Çok Ne Belirler?

Hasta yakınlarının çoğu, iyileşmeyi en çok ameliyat türünün belirlediğini düşünür. Oysa çalışmalar farklı bir tablo ortaya koymaktadır. Yukarıdaki kohort çalışmasında; yürüme yeteneği, yürüme yardımcısı ihtiyacı ve günlük yaşam aktiviteleri açısından en önemli belirleyicinin hastanın kırık öncesindeki durumu olduğu bulunmuştur. Ek hastalıklar, bilişsel bozukluk ve ameliyat sonrası yük verilmemesi de olumsuz etkenler olarak belirlenmiştir. Bu kohortta kırık tipi ve uygulanan cerrahi yöntem, uzun dönem fonksiyonel sonucu bağımsız olarak öngörmemiştir.

Başlıca belirleyiciler şunlardır:

• Kırık öncesi hareket düzeyi ve bağımsızlık: Kırıktan önce desteksiz yürüyen ve kendi işlerini gören hastaların iyileşme şansı daha yüksektir.
• Kırılganlık ve ek hastalıklar: Birden fazla ağır hastalığı olan hastalarda iyileşme daha yavaş ve sınırlı olabilir.
• Bilişsel durum: Demans, iyileşmeyi olumsuz etkileyen önemli bir faktördür.
• Ameliyat sonrası komplikasyonlar: Deliryum, enfeksiyon veya yeniden ameliyat ihtiyacı iyileşmeyi geciktirebilir.
• Rehabilitasyon ve sosyal destek: Düzenli rehabilitasyon ve evde güçlü destek, iyileşmeyi olumlu yönde etkiler.

Demansı Olan Hastada Kalça Kırığı

Demansı olan hastalarda kalça kırığı sonrası iyileşme genellikle daha yavaş ve daha sınırlıdır. Kırılgan ve demansı olan hastaların iyileşme seyri daha kötü olan grupta yer alma olasılığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda deliryum daha sık görülür ve kırık sonrasında daha fazla bakım desteğine ihtiyaç duyma olasılıkları yüksektir. Yeni talimatları öğrenme ve uygulama güçlüğü, rehabilitasyon yönteminin hastaya göre uyarlanmasını gerektirebilir.

Ancak bu, demansı olan hastanın tedaviden ve rehabilitasyondan yarar görmeyeceği anlamına gelmez. İngiltere ve Galler’deki büyük kayıt çalışmasında, erken mobilizasyonun demansı olan ve olmayan hastalarda yaşam süresi ve iyileşme ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Demansı olan hastalarda da ameliyat, ağrıyı kontrol etmek, bakımı kolaylaştırmak ve mümkünse hareket yeteneğini korumak açısından çoğu zaman en uygun seçenektir.

Bu hastalarda gerçekçi hedefler belirlemek önemlidir. Kimi hasta için hedef yeniden bağımsız yürümek olabilirken, kimi için yürüteçle ev içinde hareket edebilmek, ağrısız oturabilmek veya bakımın kolaylaşması olabilir.

İyileşme Şansını Artırmak İçin Neler Yapılabilir?

Kırık öncesi durum değiştirilemez; ancak iyileşmeyi etkileyen birçok faktör değiştirilebilir:

• Ameliyatın gecikmeden yapılması
• Ameliyat sonrası erken mobilizasyon ve ağrının iyi kontrol edilmesi
• Deliryumun önlenmesi ve erken tanınması
• Taburculuk sonrası düzenli rehabilitasyonun sürdürülmesi
• Yeterli beslenme
• Osteoporoz tedavisinin başlanması ve yeni düşme ve kırıkların önlenmesi

Hasta yakınları için bir not: İlk haftalarda hastanın yavaş ilerlemesi, ileride iyileşmeyeceği anlamına gelmez. İyileşme aylara yayılan bir süreçtir. Hedefleri hekim ve fizyoterapistle birlikte, hastanın kırık öncesi durumuna göre gerçekçi biçimde belirlemek hem hasta hem de yakınları için hayal kırıklığını önler.

Kalça Kırığı Neden Ölüm Riskini Artırır?

Kısa cevap: Kalça kırığı, özellikle yaşlı ve kırılgan kişilerde, sonraki aylarda ölüm riskinin artmasıyla ilişkilidir. Kalça kırığı çoğu zaman tek başına doğrudan ölüm nedeni değildir; ancak kırılgan bir hastada vücuda ciddi bir yük bindiren, hareketsizliği ve komplikasyonları tetikleyen önemli bir olaydır. Riskin tamamı değiştirilemez; ancak bakımın iyi organize edilmesi ve komplikasyonların önlenmesi bazı olumsuz sonuçları azaltabilir.

“Kalça kırığı öldürür mü?” sorusu, hasta yakınlarının en çok korktuğu ve internette en çok aradığı sorulardan biridir. Bu soruya ne korkutucu ne de gerçeği gizleyen bir cevap vermek gerekir.

Rakamlar Ne Gösteriyor?

Geçmişte kalça kırığı sonrası bir yıllık ölüm oranının yaklaşık %30 olduğu sıklıkla dile getirilirdi. Son on yıllarda birçok ülkede bu oranda azalma bildirilmiştir; bu eğilim erken cerrahi, ortogeriatrik bakım ve ameliyat dönemi yönetimindeki gelişmelerle aynı döneme denk gelmektedir.

Güncel çalışmalarda kalça kırığı sonrası bir yıllık ölüm oranı toplumdan topluma değişmekle birlikte, çoğu seride yaklaşık %10–25 aralığındadır. 2026’da yayımlanan kapsamlı bir derlemede, 2005–2018 döneminde dünya genelinde medyan bir yıllık ölüm oranı %22 olarak bildirilmiştir. Buna karşılık ABD’de çok merkezli bir veritabanından yaklaşık 197.000 hastayı inceleyen güncel bir çalışmada bu oran %11,6 bulunmuştur. İrlanda’daki çalışmaların birleştirildiği bir meta-analizde ise 30 günlük ölüm oranı yaklaşık %5, bir yıllık ölüm oranı yaklaşık %24 olarak hesaplanmıştır.

Riskin en yüksek olduğu dönem, kırıktan sonraki ilk aylardır. Bu nedenle ameliyat sonrası ilk 3 ay, hastanın en yakından izlenmesi gereken dönemdir.

Bu rakamlar ülkeden ülkeye, hastanın yaşına ve genel durumuna göre büyük farklılık gösterir. Kendi işini gören, ek hastalığı az olan bir hasta ile ileri demansı ve birden fazla ağır hastalığı olan, yatağa bağımlı bir hastanın riski aynı değildir. Bu nedenle ortalama rakamlar, tek bir hasta için kesin bir öngörü değildir.

Risk Neden Artar?

Kalça kırığı yalnızca bir kemik sorunu değildir; yaşlı bir insanın tüm vücudunu etkileyen bir olaydır. Ölüm riskindeki artışın başlıca nedenleri şunlardır:

• Altta yatan kırılganlık: Kalça kırığı çoğu zaman ileri yaş, kırılganlık ve ek hastalık yükünün bir belirtecidir. Ayrıca düşmeye yol açan neden (örneğin bir ritim bozukluğu, enfeksiyon veya inme) başlı başına ciddi bir sorun olabilir.
• Hareketsizlik: Kırık ve sonrasındaki yatağa bağımlılık; zatürre, pıhtı ve akciğere pıhtı atması, bası yarası, idrar yolu enfeksiyonu ve hızlı kas kaybı riskini artırır.
• Mevcut hastalıkların alevlenmesi: Kırığın oluşturduğu stres, kan kaybı, ağrı ve ameliyat; kalp yetmezliği, akciğer hastalığı veya böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıkların kötüleşmesine yol açabilir.
• Deliryum: Yaşlı hastalarda sık görülür ve iyileşmeyi geciktiren, daha kötü sonuçlarla ilişkili önemli bir komplikasyondur.
• Beslenme bozukluğu: Hastanede kalış ve iyileşme sürecindeki iştahsızlık, kas kaybını ve enfeksiyona yatkınlığı artırır.
• Fonksiyon kaybı: Kırık öncesi hareket düzeyine dönülemediğinde, uzun dönemde hareketsizlik ve bağımlılıkla ilişkili sorunlar devam edebilir.

Kimlerde Risk Daha Yüksektir?

Kalça kırığı sonrası ölüm riskini artıran başlıca faktörler şunlardır:

• İleri yaş
• Erkek cinsiyet: Kalça kırığı kadınlarda daha sık görülür; buna karşılık erkeklerde kırık sonrası ölüm oranı birçok çalışmada daha yüksek bulunmuştur. Örneğin ABD’de 2008–2017 döneminde bir yıllık ölüm oranı erkeklerde %26,9, kadınlarda %18,5 olarak bildirilmiştir.
• Birden fazla ağır ek hastalık
• Demans
• Kırık öncesinde düşük hareket düzeyi ve bağımlılık
• Yetersiz beslenme
• Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar

Bu Risk Azaltılabilir mi?

Riskin tamamı değiştirilemez; ancak bakımın organizasyonu ve komplikasyonların önlenmesi bazı olumsuz sonuçları azaltabilir. Bu amaçla kullanılan başlıca yaklaşımlar şunlardır:

• Multidisipliner (ortogeriatrik) bakım: Ortopedi ve geriatri uzmanlarının birlikte çalıştığı bakım modelleri; fonksiyonel iyileşme, günlük yaşam aktivitelerine dönüş, komplikasyonların azaltılması ve hastanede kalış süresi açısından yarar sağlar. Mortalite üzerindeki etkisi ise çalışmalar arasında değişkendir. Gözlemsel çalışmaları içeren bazı meta-analizlerde ölüm oranlarında azalma bildirilmiş olsa da, yalnızca randomize çalışmaları değerlendiren bir meta-analizde hasta sayılarının düşüklüğü nedeniyle bu yarar net olarak gösterilememiştir. Yine de NICE kılavuzu, kalça kırığı hastalarının ortogeriatrik temelli bir Kalça Kırığı Programı kapsamında izlenmesini önerir.
• Gecikmeden yapılan cerrahi: Hastanın genel durumu hızla düzenlenip ameliyatın gereksiz yere ertelenmemesi
• Erken mobilizasyon: Ameliyattan sonraki gün hastanın yataktan kaldırılması
• Komplikasyonların önlenmesi: Pıhtı önleyici tedavi, deliryumun önlenmesi, bası yarası bakımı, beslenme desteği ve iyi ağrı kontrolü
• Taburculuk sonrası takip: Rehabilitasyonun sürdürülmesi, osteoporoz tedavisi ve yeni düşmelerin önlenmesi

“Kalça Kırığı Ameliyat Olmazsa Ne Olur?” bölümünde ele aldığımız gibi, genel durumu cerrahiye uygun hastalarda cerrahi, fonksiyonu ve yaşam kalitesini korumak açısından standart yaklaşımdır. Gözlemsel veriler ameliyat edilen hastalarda ölüm oranının da daha düşük olduğunu göstermektedir; ancak bu karşılaştırmalar hasta seçimi nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır.

Hasta yakınları için bir not: Kalça kırığı sonrası ölüm riskiyle ilgili rakamlar ortalama değerlerdir ve bir hastanın kaderini belirlemez. Bu risklerin önemli bir kısmı hastanın genel durumuyla ilgilidir; bir kısmı ise iyi organize edilmiş bir bakımla azaltılabilir. Yakınınızın durumuna özgü riskleri ve gerçekçi beklentileri tedavi ekibiyle açıkça konuşmaktan çekinmeyin.

Kalça Kırığı Sonrası İkinci Kırık Nasıl Önlenir?

Kısa cevap: Kalça kırığı geçiren bir kişide yeni bir kırık riski belirgin şekilde artar. Bu riski azaltmanın iki temel yolu vardır: kemiği güçlendirmek (osteoporozun değerlendirilmesi ve tedavisi) ve düşmeleri önlemek (egzersiz, ilaçların gözden geçirilmesi, ev düzenlemesi). Kalça kırığı tedavisi taburculukla bitmemeli; ikinci kırığın önlenmesi tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak planlanmalıdır.

Kalça kırığı, çoğu zaman kemiğin zayıfladığının ilk açık işaretidir. Kalça kırığı geçiren kişilerde özellikle ikinci bir kalça kırığı ve diğer kırılganlık kırıkları (omurga, el bileği, omuz) riski belirgin biçimde artar. Büyük kohortlarda ikinci kalça kırığı riskinin ilk yıllarda genel topluma göre yaklaşık iki kat veya daha fazla olduğu gösterilmiştir.

Buna rağmen kalça kırığı geçiren hastaların önemli bir kısmı osteoporoz tedavisi almamaktadır. Uluslararası çalışmalar uzun süredir önemli bir tedavi açığı bulunduğunu göstermektedir; örneğin on ülkede yaklaşık 1.800 hastanın izlendiği çok ülkeli bir kohortta, hastaların yalnızca %27’sine kırık sonrası koruyucu ilaç tedavisi başlanmıştır. Daha yeni çalışmalar da ikincil korunmanın birçok sağlık sisteminde yetersiz kaldığını göstermektedir. Bu durum “tedavi açığı” olarak adlandırılır ve kalça kırığı bakımındaki en önemli eksikliklerden biri olarak kabul edilir.

Osteoporoz Değerlendirmesi

Düşük enerjili bir düşmeyle oluşan kalça kırığı, başlı başına kemik kırılganlığının bir göstergesidir. Bu nedenle bu hastalarda osteoporoz tedavisinin gerekip gerekmediği her zaman değerlendirilmelidir. NICE kılavuzu da kalça kırığı hastalarında kemik sağlığının değerlendirilmesini multidisipliner bakımın bir parçası olarak ele alır.

Değerlendirme genellikle şunları içerir:

• Kan tahlilleri: Temel laboratuvar değerlendirmesi kalsiyum ve böbrek fonksiyonlarını içerir. D vitamini düzeyi ile tiroid, paratiroid veya osteoporoza yol açabilecek diğer hastalıklara yönelik testler, hastanın klinik durumuna göre istenebilir.
• Kemik yoğunluğu ölçümü (DXA): Kalça kırığı geçiren yaşlı bir hastada DXA, tanıyı “kanıtlamak” için beklenmesi gereken bir test değildir. Daha çok başlangıç kemik yoğunluğunu belgelemek, tedavi seçimini desteklemek ve izlem amacıyla kullanılabilir. Bu ölçümün yapılamadığı durumlarda tedavi geciktirilmemelidir.
• Kullanılan ilaçların değerlendirilmesi: Uzun süreli kortizon gibi kemiği zayıflatan ilaçların gözden geçirilmesi

Osteoporoz Tedavisi

Kalça kırığından sonra osteoporoz tedavisinin yararını gösteren en önemli çalışma, 2007’de New England Journal of Medicine’de yayımlanan HORIZON çalışmasıdır. Yakın zamanda kalça kırığı geçirmiş 2.127 hastanın alındığı bu randomize çalışmada, hastalara ameliyattan sonraki 90 gün içinde başlanarak yılda bir kez damardan zoledronik asit verilmiştir.

Yeni klinik kırık oranı ilaç grubunda %8,6, plasebo grubunda %13,9 olmuş; bu, yeni kırık riskinde %35’lik bir azalma anlamına gelmektedir. Ölüm oranı da ilaç grubunda %9,6, plasebo grubunda %13,3 bulunmuş; bu da ölüm riskinde %28’lik anlamlı bir azalmaya karşılık gelmiştir. Bu mortalite sonucu zoledronik asit için gösterilmiştir ve bütün osteoporoz ilaçlarına genellenmemelidir.

Kalça kırığı sonrası kullanılabilecek başlıca tedavi seçenekleri şunlardır:

• Bifosfonatlar: Ağızdan (haftalık veya aylık tablet) veya damardan verilebilir. Kalça kırığı sonrası, böbrek fonksiyonu ve diğer koşullar uygunsa yılda bir uygulanan damardan zoledronik asit, güçlü kanıtı olan seçeneklerden biridir.
• Denosumab: Altı ayda bir cilt altına uygulanan bir iğnedir. Böbreklerden atılmadığı için bazı böbrek hastalarında kullanılabilir; ancak ileri kronik böbrek hastalığı olan ve özellikle diyalize giren hastalarda ciddi kalsiyum düşüklüğü (hipokalsemi) riski belirgin olarak artar. Bu hastalarda tedavi uzman değerlendirmesi, kalsiyum ve D vitamini dengesinin sağlanması ve yakın laboratuvar takibi gerektirir. Denosumabın bir başka önemli özelliği de şudur: Tedavi hekim önerisi olmadan aniden kesilmemeli, dozlar atlanmamalı ve bırakılacaksa başka bir ilaçla devam edilmelidir. Aksi halde özellikle omurga kırığı riski hızla artabilir.
• Kemik yapımını uyaran ilaçlar (anabolik ilaçlar): Kırık riski çok yüksek olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Hangi ilacın seçileceği; hastanın böbrek fonksiyonları, kullanabileceği ilaç formu, kırık riski ve diğer hastalıkları göz önünde bulundurularak belirlenir.

Osteoporoz ilaçlarına bağlı atipik femur kırığı ve çene kemiğinde osteonekroz (çene kemiğinin bir bölümünün beslenemeyip açıkta kalması) gibi nadir komplikasyonlar duyulmuş olabilir. Bu yan etkiler nadirdir ve kalça kırığı geçiren hastalarda tedavinin yeni kırıkları önleme yararı, çoğu hastada bu risklerden belirgin biçimde fazladır. Endişeleriniz varsa ilacı kendiliğinizden bırakmak yerine hekiminizle konuşun.

Düşme Riskinin Azaltılması

Kemik güçlendirilse bile, düşmeler önlenmedikçe kırık riski devam eder. Toplumda yaşayan yaşlılarda düşmeleri azaltmak için en güçlü kanıta sahip müdahalelerden biri düzenli egzersizdir. 60 yaş üstü kişilerde egzersizin etkisini inceleyen Cochrane derlemesinde, egzersizin düşme sayısını %23 oranında azalttığı yüksek kesinlikte kanıtla gösterilmiştir. Denge ve işlevsel egzersizlerin kuvvetlendirme egzersizleriyle birleştirildiği programların düşmeleri muhtemelen %34 azalttığı bulunmuştur. Egzersizin bir sağlık profesyoneli, genellikle bir fizyoterapist tarafından uygulandığı çalışmalarda etkinin daha belirgin olduğu görülmüştür.

Bu veriler toplumda yaşayan yaşlılardan elde edilmiştir. Kalça kırığı sonrası egzersiz programı, hastanın cerrahi ve fonksiyonel durumuna göre fizyoterapist tarafından uyarlanmalıdır. Rehabilitasyon döneminde öğrenilen denge ve kuvvet egzersizleri, iyileşme tamamlandıktan sonra da düzenli olarak sürdürülmelidir.

D Vitamini, Kalsiyum ve Beslenme

• D vitamini: Eksikliği varsa düzeltilmelidir. D vitamini, kemik sağlığı ve kas işlevi için önemlidir. Ancak tek başına kırık önleyici bir tedavi değildir ve osteoporoz ilacının yerini tutmaz. Çok yüksek dozların tek seferde verilmesi önerilmez; doz ve uygulama şekli hekim tarafından belirlenmelidir.
• Kalsiyum: Öncelikle süt ve süt ürünleri gibi besinlerden karşılanması tercih edilir. Besinlerle yeterli alınamıyorsa hekim önerisiyle takviye yapılabilir.
• Protein ve enerji: Kas kütlesini korumak ve iyileşmeyi desteklemek için yeterli protein ve enerji alımı önemlidir. İştahsızlık veya kilo kaybı varsa beslenme değerlendirmesi istenmelidir.

Ev Ortamının Düzenlenmesi

Yaşlılardaki düşmelerin önemli bir kısmı ev içinde gerçekleşir. Basit düzenlemeler bu riski azaltabilir:

• Kayan halıları kaldırın veya kaymaz bantla sabitleyin.
• Geçiş yollarındaki kabloları, eşyaları ve engelleri kaldırın.
• Yatak odasından tuvalete giden yolu geceleri aydınlatın; gece lambası kullanın.
• Banyoya tutunma barları ve kaymaz paspas koyun; gerekirse duş sandalyesi kullanın.
• Mümkünse merdivenlerde sağlam tırabzan bulunmasını sağlayın ve basamakları iyi aydınlatın.
• Sık kullanılan eşyaları eğilmeden veya uzanmadan alınabilecek yükseklikte tutun.

Ev düzenlemeleri, özellikle düşme riski yüksek hastalarda ve kişiye özel değerlendirmeyle yapıldığında daha etkilidir. Bu nedenle gerekirse bir ergoterapist veya fizyoterapist ev ortamını değerlendirip kişiye özel öneriler verebilir.

İlaçların Gözden Geçirilmesi

Bazı ilaçlar baş dönmesi, uyku hali, denge bozukluğu veya ayağa kalkınca tansiyon düşmesine yol açarak düşme riskini artırabilir. Uyku ilaçları, sakinleştiriciler, bazı antidepresanlar ve ayağa kalkınca tansiyon düşmesine neden olabilen veya dozu hastaya uygun olmayan tansiyon ilaçları bu açıdan özellikle önemlidir. Birden fazla ilaç kullanan yaşlı hastalarda tüm ilaçların düzenli olarak gözden geçirilmesi ve gereksiz veya riskli ilaçların hekim gözetiminde azaltılması ya da değiştirilmesi, düşme riskini azaltmaya yardımcı olur.

Diğer Önlemler

• Görme kontrolü: Katarakt veya uygun olmayan gözlük düşme riskini artırır. Düzenli göz muayenesi yapılmalıdır.
• Uygun ayakkabı: Kaymaz tabanlı, arkası kapalı ve ayağı iyi kavrayan ayakkabılar tercih edilmelidir.
• Yürüme yardımcısı: Önerilen baston veya yürüteç, kişi kendini “artık gerek yok” diye hissetse bile fizyoterapist onaylayana kadar kullanılmalıdır.
• Düzenli takip: Düşme, yeni ağrı veya yürümede kötüleşme olursa hekime başvurulmalıdır.

Kırık İrtibat Hizmetleri

Kırık İrtibat Hizmetleri (Fracture Liaison Service, FLS), kırık sonrası osteoporoz değerlendirmesinin unutulmasını önlemek, tedaviyi başlatmak ve devamlılığını izlemek amacıyla geliştirilmiş koordineli bakım modelleridir. Güncel çalışmalar, bu modellerin ikinci kırık riskini azaltabildiğini göstermektedir. Bu tür bir hizmetin bulunduğu merkezlerde, hastanın taburculuk sonrasında bu programa yönlendirilmesi tedavi açığını kapatmanın en etkili yollarından biridir.

Hasta yakınları için kontrol listesi: Taburculukta şunları sorun

• Hastaya osteoporoz tedavisi başlandı mı, başlanmadıysa ne zaman ve kim tarafından başlanacak?
• Osteoporoz ilacı başlanacaksa ilk dozun ne zaman uygulanması planlanıyor?
• D vitamini ve kalsiyum düzeyleri kontrol edildi mi?
• Kullandığı ilaçlardan düşme riskini artıran var mı?
• Evde hangi düzenlemeleri yapmamız gerekiyor?
• Hangi egzersizleri, ne sıklıkla yapmalı?
• Kontrole ne zaman ve hangi hekime gelmeliyiz?

Referanslar

• Borges F, Bhandari M, Guerra-Farfan E et al.”Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial“The Lancet, 2020; 395, 698-708
• HEALTH Investigators. “Total hip arthroplasty or hemiarthroplasty for hip fracture. “N Engl J Med. 2019;381(23):2199–2208.
• Fernandez MA, Achten J, Parsons N, et al. “Cemented or uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip fracture.” N Engl J Med. 2022;386(6):521–530.
• Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al. “Spinal anesthesia or general anesthesia for hip surgery in older adults.” N Engl J Med. 2021;385(22):2025–2035.
• Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al. “Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture.” N Engl J Med. 2007;357(18):1799–1809.

Kalça Kırığı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi: 28.10.2026