Diyabetik Ayak

Diyabetik ayak, şeker hastalığına bağlı sinir hasarı ve dolaşım bozukluğu gibi nedenlerle ayakta duyu kaybı, yara, enfeksiyon ve şekil bozukluklarının gelişebildiği bir klinik tablodur. En önemli komplikasyonlarından biri diyabetik ayak yarasıdır (ülser). Erken tanı ve uygun tedavi, yaranın iyileşme olasılığını artırabilir ve ampütasyon riskinin azaltılmasına katkı sağlayabilir.

Diyabetli kişilerin yaklaşık beşte biri ile üçte biri, yaşamlarının bir döneminde ayak yarası geliştirebilir. Diyabete bağlı, travma dışı ampütasyonların yaklaşık %85’inden önce bir ayak yarası geliştiği bildirilmiştir. Bu nedenle diyabetli bir kişide küçük bir nasır, su toplaması ya da sıyrık bile önemsenmelidir.

Diyabetik ayağı tehlikeli kılan en önemli özellik, çoğu zaman sessiz ilerlemesidir. Sinir hasarı nedeniyle ayakta his azaldığında kişi ayakkabısının vurduğunu veya ayağına bir şey battığını fark etmeyebilir. Bu yüzden ağrının olmaması, yaranın hafif olduğu anlamına gelmez.

Diyabetik ayak tedavisinin amacı yalnızca yarayı kapatmak değildir. Asıl hedef, yaranın neden açıldığını ve neden iyileşmediğini bulmaktır: ayağın belirli bir noktasına binen aşırı basınç, yetersiz kan dolaşımı, enfeksiyon ya da ayak şekil bozukluğu. Bu sorunların tedavisi; endokrinoloji, damar cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, ortopedi ve yara bakımı ekiplerinin birlikte çalışmasını gerektirir.

Bu rehberde diyabetik ayak belirtilerini, acil durumları, tanı ve evrelemeyi, tedavi seçeneklerini, cerrahinin hangi durumlarda gündeme geldiğini ve yaraların nasıl önlenebileceğini bulacaksınız.

Diyabetik Ayak Neden Oluşur?

Diyabetik ayak, uzun süre yüksek seyreden kan şekerinin sinirlere ve damarlara zarar vermesiyle gelişir. Yaranın açılmasında çoğu zaman tek bir neden değil, birkaç etken birlikte rol oynar: his kaybı, ayağın belirli noktalarına tekrar tekrar binen basınç, yetersiz kan dolaşımı ve fark edilmeyen küçük bir yaralanma.

Sinir Hasarı (Diyabetik Nöropati)

Diyabetik nöropati, ayağı üç farklı yoldan etkiler:

• His kaybı: Ağrı, sıcak ve basınç hissi azalır. Ayağı koruyan bu uyarı sistemi zayıfladığında, ayakkabı vurması veya batan bir cisim fark edilmeyebilir. Tıpta buna koruyucu duyu kaybı denir.
• Kas dengesinin bozulması: Ayaktaki küçük kaslar zayıflar ve parmaklar pençe ya da çekiç şeklini alabilir. Bu durumda parmak köklerinin altına daha fazla yük biner.
• Terlemenin azalması: Cilt kurur ve çatlar. Çatlaklar mikroplar için bir giriş yolu oluşturur.

Dolaşım Bozukluğu (Periferik Arter Hastalığı)

Diyabet, özellikle diz altındaki damarlarda daralma ve tıkanmaya yol açar. Damar hastalığı tek başına yara açmayabilir; ancak açılan yaranın iyileşmesi için gereken kan ve oksijenin ulaşmasını engeller. İyileşmeyen bir yarada nedenin yalnızca “küçük damarlar” olduğu varsayılmamalı, tedavi edilebilir damar darlıkları mutlaka araştırılmalıdır. Sigara, damar hasarını belirgin şekilde artırır.

Ayak Şekil Bozuklukları ve Tekrarlayan Basınç

Pençe parmak, halluks valgus, belirginleşmiş tarak kemiği başları, ayak bileği hareketinin kısıtlanması ve Charcot ayağı, yürürken ayağın belirli noktalarına normalden fazla yük binmesine neden olur. Bu noktalarda önce nasır oluşur. Nasır kalınlaştıkça altındaki dokuya baskı artar, zamanla nasırın altında kanama ve ardından yara gelişebilir.

Yarayı Başlatan Küçük Yaralanmalar

Dar veya sert ayakkabı, çıplak ayakla yürüme, sıcak su ya da ısıtıcıya bağlı yanıklar ve hatalı tırnak kesimi, his kaybı olan ayakta yaranın başlangıç noktası olabilir. Diyabetli kişilerde tırnak batması da enfeksiyon için önemli bir giriş yoludur.

Enfeksiyon çoğu zaman yaranın nedeni değil, açık yaradan sonra gelişen bir komplikasyondur. Ancak geliştiğinde yarayı hızla derinleştirebilir.

Kimlerde Risk Daha Yüksektir?

• Daha önce ayak yarası geçirmiş veya ampütasyon olmuş kişiler (en güçlü risk faktörü)
• Ayakta his kaybı veya damar hastalığı olanlar
• Ayak şekil bozukluğu bulunanlar
• Böbrek yetmezliği olan veya diyalize girenler
• Diyabeti uzun süredir olan ve kan şekeri kontrolü yetersiz olanlar
• Sigara içenler
• Görme kaybı nedeniyle ayağını kendisi kontrol edemeyenler

Risk düzeyine göre ne sıklıkla kontrole gidilmesi gerektiği, yazının “Diyabetik Ayak Bakımı ve Kontrol Sıklığı” bölümünde anlatılmıştır.

Diyabetik Ayak Belirtileri Nelerdir?

Diyabetik ayakta erken dönemde uyuşma, karıncalanma, yanma ve his azalması görülebilir. Ancak bazı kişilerde belirgin bir yakınma olmadan duyu kaybı gelişebilir. Cilt kuruluğu, çatlaklar, nasır ve renk değişiklikleri de dikkat edilmesi gereken bulgulardır. İlerleyen dönemde iyileşmeyen yara, kızarıklık, şişlik, akıntı ve kötü koku görülebilir. Bu nedenle ayakların her gün gözle kontrol edilmesi önemlidir.

Sinir Hasarına Bağlı İlk Belirtiler

• Ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya iğne batması hissi
• Özellikle geceleri artan yanma
• Çorap giymiş ya da yastık üzerinde yürüyormuş gibi bir his
• Sıcak ve soğuğu ayırt etmekte güçlük
• Kuru, pullanan ve çatlayan cilt
• Bazı kişilerde kas dengesizliğine bağlı gelişebilen pençe veya çekiç parmak

Dolaşım Bozukluğuna Bağlı Belirtiler

• Yürürken baldırda ortaya çıkan ve dinlenince geçen kramp tarzı ağrı
• Soğuk ve soluk ayak, parmaklarda morarma
• Ayak ve bacak kıllarında azalma, ciltte incelme ve parlak görünüm
• İleri dönemde dinlenirken, özellikle gece yatarken ortaya çıkan ve bacak yataktan sarkıtılınca hafifleyen ağrı

Bu bulgular tek başına damar hastalığı tanısı koydurmaz; ancak varlıklarında dolaşımın değerlendirilmesi gerekir. Diyabetli kişilerde sinir hasarı ağrıyı maskeleyebileceği için damar hastalığı belirgin bir yakınma olmadan da ilerleyebilir.

Yara Açılmadan Önceki Uyarı İşaretleri

Bu bulgular, ayakta doku hasarının başladığını veya yara gelişme riskinin arttığını gösterebilir:

• Kalınlaşan veya yeni ortaya çıkan nasır
• Nasırın içinde koyu renk değişikliği (nasır altında kanama)
• Su toplaması (bül)
• Özellikle ayakkabının baskı yaptığı bölgelerde gelişen, kalıcı veya tekrarlayan kızarıklık
• Tırnak altında morluk veya tırnak kenarında kızarıklık

Kalıcı kızarıklık her zaman yalnızca basınca bağlı değildir; enfeksiyon, dolaşım bozukluğu veya Charcot ayağının da belirtisi olabilir. Bu nedenle kendiliğinden geçmeyen kızarıklık değerlendirilmelidir.

Yara ve Enfeksiyon Belirtileri

• Ayakta açık yara veya çorapta kan ya da akıntı lekesi
• Yaranın çevresinde kızarıklık, şişlik ve ısı artışı
• Yaradan iltihaplı akıntı veya kötü koku
• Yaranın büyümesi ya da kenarlarının koyulaşması

Ateşin olmaması enfeksiyonun hafif olduğunu göstermez; diyabetli kişilerde ciddi ayak enfeksiyonları bile ateş yapmadan seyredebilir.

Diyabetli bir kişide ayağın aniden şişmesi, kızarması ve ısınması, açık yara bulunmasa bile aktif Charcot ayağının belirtisi olabilir. Etkilenen ayağın diğerine göre belirgin şekilde sıcak olması dikkat çekici bir bulgudur, ancak tek başına tanı koydurmaz. Enfeksiyon gibi başka nedenlerle de görülebilen bu tablo, gecikmeden uzman değerlendirmesi gerektirir. Charcot ayağı, yazının “Charcot Ayağı Nedir?” bölümünde ayrıca anlatılmıştır.

Diyabetik Ayak Ağrısız Olabilir mi?

Evet. Diyabetik nöropati nedeniyle ayakta gelişen yaralar, enfeksiyonlar ve hatta kemik-eklem hasarları belirgin ağrıya neden olmayabilir. Yeni başlayan ağrı veya hassasiyet önemsenmelidir; ancak ağrının bulunmaması da ciddi bir sorunu dışlamaz. Bu nedenle ağrının olup olmamasına değil, ayakta görülen değişikliklere göre hareket edilmelidir.

Hangi belirtilerin beklemeden değerlendirilmesi gerektiği bir sonraki bölümde açıklanmıştır.

Hangi Diyabetik Ayak Belirtileri Acildir?

Diyabetli bir kişide ayak yarasıyla birlikte ateş veya titreme, hızla yayılan kızarıklık, siyahlaşma ya da ciddi enfeksiyon bulguları acil değerlendirme gerektirir. Ayağın aniden soğuması veya morarması da damar tıkanıklığının işareti olabilir. Bu durumlarda beklemeden acil servise başvurulmalıdır. Yeni açılan yaralar ve aniden şişip ısınan ayak ise aynı gün değerlendirilmelidir.

Birden fazla belirti varsa, daha acil olan yönlendirme esas alınmalıdır.

Sağlık kuruluşuna başvurana kadar yaralı veya aniden şişip ısınan ayağın üzerine basmaktan kaçının. Açık yarayı temiz, tercihen steril ve yapışmayan bir örtüyle koruyun. Su toplamasını patlatmayın; nasırı veya yarayı kendiniz kesmeyin. Yaraya ev yapımı karışımlar ya da hekim önerisi olmadan kimyasal maddeler uygulamayın. Acil belirtiler varsa evde müdahaleyle zaman kaybetmeyin.

Diyabetik Ayak İçin Hangi Doktora Gidilir?

Diyabetik ayak, tek bir branşın değil bir ekibin birlikte tedavi ettiği bir durumdur. Acil belirtilerde acil servise başvurulur. Yarası olmayan kişilerde düzenli ayak taraması ve diyabet izlemi aile hekimliği veya endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları tarafından yapılabilir. Yaranın nedenine göre damar cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, ortopedi ve plastik cerrahi tedaviye katılır.

Başvurulacak branş, yaranın derinliği, enfeksiyon durumu, kan dolaşımı ve ayak deformitesine göre değişebilir. Birden fazla sorun varsa ilgili uzmanlıklar tedaviyi birlikte planlar. Bu nedenle mümkünse çok disiplinli bir diyabetik ayak ekibinin bulunduğu bir merkeze başvurmak en doğrusudur. Bu ekiplerde hekimlerin yanı sıra yara bakım hemşireleri ve ayak bakımı uzmanları da yer alır.

Ortopedinin rolü özellikle yaranın oluşmasına ve tekrarlamasına neden olan mekanik sorunlarla ilgilidir: ayağın belirli noktalarına binen aşırı basıncın azaltılması, ayak şekil bozukluklarının değerlendirilmesi, Charcot ayağının izlenmesi ve seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi. Damar darlığı veya ağır enfeksiyon varsa, ortopedik tedavi bu sorunların tedavisiyle birlikte planlanır.

Diyabetik Ayak Tanısı Nasıl Konulur?

Diyabetik ayak sorunlarının değerlendirilmesi ayrıntılı ayak muayenesiyle başlar. Ayak gözle incelenir, his kaybı basit testlerle araştırılır ve ayak nabızları kontrol edilir. Yara varsa derinliği, enfeksiyon bulguları ve kan dolaşımı değerlendirilir. Gerektiğinde röntgen, damar testleri, MR ve uygun mikrobiyolojik incelemelerden yararlanılır.

Ayak Muayenesi

Ciltteki kuruluk ve çatlaklar, nasırlar, su toplamaları, tırnaklar ve parmak aralarına bakılır. Ayak şekil bozuklukları ve ayak bileği hareketinin kısıtlı olup olmadığı değerlendirilir; çünkü bunlar ayağın belirli noktalarına binen basıncı artırır. Kullanılan ayakkabı da muayenenin bir parçasıdır.

His Kaybının Ölçülmesi

Koruyucu duyu kaybı, 10 gramlık basınç uygulayan ince bir naylon telle (monofilament) ve titreşim hissini ölçen diyapazonla değerlendirilir. Bu testler birkaç dakika sürer ve ağrısızdır. Diyabetik ayak riskini belirlemek için sinir iletim çalışması (EMG) genellikle gerekmez.

Kan Dolaşımının Değerlendirilmesi

Ayak bileği ve ayak sırtındaki nabızlar elle kontrol edilir. Dolaşım bozukluğundan şüphelenildiğinde ayak bileği-kol indeksi (ABI), ayak parmağı basıncı ve Doppler ile damar akım şeklinin incelenmesinden birlikte yararlanılır. Diyabetli kişilerde damar duvarındaki kireçlenme ABI ölçümünü yanıltıcı biçimde normal ya da yüksek gösterebilir; bu nedenle normal bir ABI sonucu dolaşım bozukluğunu tek başına dışlamaz. Gerektiğinde ciltten oksijen ölçümü de yapılabilir. Dolaşım bozukluğu saptanırsa, damar açma işlemini planlamak için Doppler ultrason, BT veya MR anjiyografi ya da anjiyografi kullanılabilir.

Yaranın Değerlendirilmesi

Yaranın yeri, boyutu ve derinliği kaydedilir. Kemik enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda, hekim steril ve küt uçlu metal bir aletle yaranın tabanından kemiğe ulaşılıp ulaşılamadığını kontrol edebilir. Kemiğe dokunma testi (probe-to-bone) olarak adlandırılan bu yöntem, diğer muayene ve tetkiklerle birlikte değerlendirilir; tek başına kemik enfeksiyonu tanısı koydurmaz.

Görüntüleme

Ayak röntgeni, kemik enfeksiyonu ve Charcot ayağına bağlı kemik değişikliklerinin araştırılmasında ilk görüntüleme yöntemidir. Doku içinde gaz, bazı yabancı cisimler ve kemik deformiteleri de röntgende görülebilir. Ancak erken dönem kemik enfeksiyonu röntgende saptanamayabilir. Klinik değerlendirme, kan testleri ve röntgene rağmen kemik enfeksiyonu şüphesi devam ederse MR tercih edilir. MR’ın uygun olmadığı hastalarda belirli nükleer tıp yöntemlerinden yararlanılabilir.

Kan Testleri ve Kültür

Kan şekeri kontrolünü gösteren HbA1c, böbrek fonksiyonları ve gerektiğinde iltihap belirteçleri (CRP, sedimantasyon) değerlendirilir. Klinik enfeksiyon şüphesi varsa etken mikroorganizmayı belirlemek için kültür alınabilir. Uygun olduğunda, yüzeysel sürüntü yerine yara temizlendikten sonra aseptik yöntemle alınan doku örneği tercih edilir. Kemik enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda ise bazı durumlarda doğrudan kemikten örnek alınması gerekebilir.

Bu muayene ve testlerin sonuçları, yaranın evresinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında kullanılır.

Diyabetik Ayak Evreleri Nelerdir?

Diyabetik ayak yaraları en sık Wagner sınıflamasına göre 0’dan 5’e kadar evrelendirilir; bu evreler, yara bulunmayan riskli ayaktan ayağın büyük bölümünü tutan kangrene kadar uzanır. Günümüzde yaranın derinliğinin yanında enfeksiyonu ve kan dolaşımını da değerlendiren Texas, SINBAD ve WIfI gibi sistemler de kullanılır.

Wagner Sınıflaması

Wagner sınıflaması, yaranın derinliğini ve kangren varlığını esas alan, en bilinen sistemdir:

Wagner sınıflaması anlaşılması kolay olduğu için yaygın kullanılır. Ancak kan dolaşımını ayrı değerlendirmez; aynı derinlikteki iki yaradan dolaşım bozukluğu olanın iyileşme olasılığı çok farklı olabilir.

Texas Sınıflaması

Texas sınıflaması, diyabetik ayak yaralarını iki yönden değerlendirir. İlk olarak yaranın derinliği 0’dan 3’e kadar derecelendirilir: 0 açık yara bulunmayan ülser öncesi veya iyileşmiş alanı, 1 yüzeyel yarayı, 2 tendon veya eklem kapsülüne ulaşan yarayı, 3 ise kemik veya ekleme ulaşan yarayı ifade eder. Ardından enfeksiyon ve dolaşım durumu A–D harfleriyle belirtilir: A enfeksiyon ve iskemi yok, B enfeksiyon var, C iskemi var, D ise her ikisi de var anlamına gelir. Böylece örneğin 2D, tendon veya eklem kapsülüne ulaşan, hem enfeksiyon hem de iskemi bulunan yarayı tanımlar.

Güncel Değerlendirme Sistemleri

Uluslararası kılavuzlar, yaranın özelliklerini standart biçimde kaydetmek ve sağlık çalışanları arasında aktarmak için ilk seçenek olarak SINBAD sistemini önerir. Bu sistem yaranın yerini, dolaşımı, his kaybını, enfeksiyonu, büyüklüğünü ve derinliğini birlikte puanlar. Dolaşım bozukluğu olan hastalarda yara, kan akımı ve enfeksiyonu birlikte derecelendiren WIfI sistemi, iyileşme ve ampütasyon riskinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Enfeksiyonun varlığı ve şiddeti ise IWGDF/IDSA enfeksiyon sınıflamasıyla hafif, orta veya ağır olarak belirlenir.

Evre Tek Başına Tedaviyi Belirler mi?

Hayır. Hiçbir sınıflama sistemi tek bir hastanın sonucunu kesin olarak öngöremez. Tedavi; yaranın evresinin yanı sıra kan dolaşımı, enfeksiyonun şiddeti, ayak şekil bozuklukları ve kişinin genel sağlık durumuna göre planlanır.

Önemli: Wagner evreleri ile IWGDF ayak risk kategorileri birbirinden farklıdır. Wagner mevcut yarayı sınıflandırırken IWGDF risk kategorileri, özellikle yara bulunmayan diyabetli kişilerde gelecekte ülser gelişme riskini ve kontrol sıklığını değerlendirmek için kullanılır. Risk kategorileri, “Diyabetik Ayak Bakımı ve Kontrol Sıklığı” bölümünde anlatılmıştır.

Diyabetik Ayak Yarası Nasıl Tedavi Edilir?

Diyabetik ayak yarası tedavisi beş temel üzerine kurulur: yaranın üzerindeki basıncın kaldırılması, ölü dokunun temizlenmesi ve uygun yara bakımı, enfeksiyonun tedavisi, dolaşım bozukluğunun düzeltilmesi ve kan şekeri ile eşlik eden hastalıkların kontrolü. Bu basamaklar sırayla değil, çoğu zaman aynı anda planlanır.

Basıncın Kaldırılması (Yük Boşaltma)

Üzerine basılmaya devam edilen bir yaranın iyileşmesi çok zordur. Bu nedenle yaranın üzerindeki yükün kaldırılması (offloading), tedavinin temel basamaklarından biridir.

Ayak tabanının ön ve orta bölümünde gelişen, sinir hasarına bağlı yaralarda ve uygun klinik koşullarda ilk tercih, diz altına kadar uzanan ve hastanın kendisinin çıkaramadığı bir yük boşaltma cihazıdır. Total kontakt alçı veya çıkarılamaz hale getirilmiş yürüme botları bu amaçla kullanılabilir. Ancak enfeksiyon, dolaşım bozukluğu ve yaranın kontrol gereksinimine göre farklı yöntemler seçilebilir.

Çıkarılamayan bir cihaz uygun değilse, dize kadar uzanan çıkarılabilir bir bot kullanılabilir; ancak etkili olması için evde de dahil olmak üzere sürekli giyilmesi gerekir.

Normal ayakkabı veya özel tabanlık, açık bir yaranın iyileşmesi için tek başına yeterli değildir. Koruyucu ayakkabılar asıl olarak yara iyileştikten sonra yeni yaraları önlemek için kullanılır.

Debridman ve Yara Bakımı

Debridman, yaradaki ölü dokuların ve yara çevresindeki fazla nasırın uygun yöntemlerle uzaklaştırılmasıdır. Çoğu hastada eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından keskin aletlerle uygulanabilir ve her zaman ameliyathane gerektirmez. Derin enfeksiyon, apse veya yaygın doku kaybı bulunan hastalarda ise ameliyathanede cerrahi debridman gerekebilir. Ciddi dolaşım bozukluğu ve kuru kangren gibi durumlarda temizlik işleminin zamanı, damar değerlendirmesiyle birlikte planlanır.

Pansuman, yaranın akıntısını kontrol edecek ve uygun nem ortamını koruyacak şekilde seçilir. Gümüş, bal veya antiseptik içeren pansumanların yalnızca yara iyileşmesini hızlandırmak amacıyla rutin kullanımı önerilmez. Pansumanın türü, yaranın özelliklerine ve hekim değerlendirmesine göre belirlenir.

Enfeksiyonun Tedavisi

Her yarada mikrop bulunabilir; ancak bu her zaman enfeksiyon anlamına gelmez. Antibiyotik, klinik enfeksiyon bulguları olan yaralarda kullanılır; enfeksiyon bulgusu olmayan yaralarda iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla önerilmez.

Hafif enfeksiyonlar çoğu zaman ağızdan antibiyotikle tedavi edilebilir. Orta dereceli enfeksiyonlarda tedavi, enfeksiyonun yaygınlığına ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Ağır enfeksiyonlarda veya önemli eşlik eden hastalıkları bulunan bazı kişilerde hastaneye yatış, damar yolundan antibiyotik ve acil cerrahi müdahale gerekebilir. Kemik enfeksiyonu antibiyotik, cerrahi veya ikisinin birlikte kullanımıyla tedavi edilir; tedavi süresi yumuşak doku enfeksiyonlarına göre daha uzundur.

Dolaşım Bozukluğunun Tedavisi

Ayakta ciddi dolaşım bozukluğu saptanırsa, yara iyileşmesini beklemeden damar cerrahisi değerlendirmesi gerekir. Ayrıca periferik arter hastalığı bulunan ve uygun tedaviye rağmen yaklaşık dört hafta içinde yeterli iyileşme göstermeyen yaralarda damar açma seçenekleri yeniden ele alınır. Revaskülarizasyon, balon veya stent gibi damar içi girişimlerle ya da bypass ameliyatıyla gerçekleştirilebilir. Hangi yöntemin uygun olduğuna damarların durumu ve hastanın genel sağlık özellikleri değerlendirilerek karar verilir.

Kan Şekeri ve Genel Sağlığın Düzenlenmesi

Kan şekerinin iyi kontrol edilmesi, enfeksiyonla mücadeleyi ve yara iyileşmesini destekler. Sigaranın bırakılması, böbrek fonksiyonlarının, beslenme durumunun ve bacaktaki ödemin değerlendirilmesi de tedavinin parçasıdır.

İleri Yara Tedavileri

İleri yara tedavileri, uygun basınç tahliyesi, enfeksiyon kontrolü, dolaşım değerlendirmesi ve standart yara bakımının yerine geçmez. Bu yöntemlerin yararı yalnızca belirli hasta gruplarında gösterilmiş olup her diyabetik ayak yarası için uygun değildir. Seçilmiş hastalarda, standart bakıma ek olarak şu yöntemler düşünülebilir:

• Hiperbarik oksijen: Standart bakıma rağmen iyileşmeyen, dolaşım bozukluğu bulunan seçilmiş yaralarda
• Vakum (negatif basınç) tedavisi: Özellikle ameliyat sonrası yaralarda. Ameliyat geçirmemiş kronik yaralarda iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla rutin kullanılmaz.
• Sükroz oktasülfat içeren pansumanlar: Enfeksiyonsuz, sinir hasarı ve dolaşım bozukluğunun birlikte bulunduğu ve en az iki haftalık uygun standart bakıma yeterli yanıt vermeyen yaralarda
• Hastanın kendi kanından hazırlanan lökosit, trombosit ve fibrin yaması: Standart bakıma yanıt vermeyen yaralarda

Klasik PRP uygulamaları ve kök hücre tedavileri için ise diyabetik ayak yarasında rutin kullanımı destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Diyabetik Ayak Yarası Ne Kadar Sürede İyileşir?

Diyabetik ayak yarasının iyileşme süresi, yaranın derinliğine, enfeksiyona, kan dolaşımına ve yük boşaltma tedavisine uyuma göre değişir. Bazı yüzeyel yaralar birkaç haftada iyileşebilirken, derin veya dolaşımı bozulmuş yaraların iyileşmesi aylar sürebilir.

Tedavi süresince yaranın genişliği, derinliği, akıntısı, enfeksiyon bulguları ve çevre dokunun durumu düzenli olarak değerlendirilir. Böylece iyileşmenin beklenen şekilde ilerleyip ilerlemediği takip edilir. Uygun tedaviye rağmen yaklaşık dört hafta içinde yara alanında yeterli küçülme görülmezse tedavi yeniden değerlendirilmelidir. Dört hafta, yaranın mutlaka kapanması gereken süre değildir. Enfeksiyon, kangren veya ani dolaşım bozukluğu gelişirse bu süre beklenmez.

Yaranın kapanması tedavinin sonu değildir. İyileşen yaraların önemli bir kısmı yeniden açılabildiği için, iyileşme sonrası koruyucu ayakkabı ve düzenli kontrol büyük önem taşır.

Diyabetik Ayakta Ortopedik Cerrahi Ne Zaman Gerekir?

Diyabetik ayakta cerrahi bazen enfeksiyonu kontrol etmek için acilen, bazen de iyileşmeyen veya tekrarlayan yaralara neden olan mekanik sorunları düzeltmek amacıyla planlı olarak uygulanır. Planlı cerrahi, diyabetik ayak yarasında ilk tedavi seçeneği değildir. Uygun yük boşaltma ve yara bakımına rağmen iyileşmeyen ya da iyileştikten sonra aynı yerde tekrar açılan yaralarda, seçilmiş hastalarda gündeme gelir.

Planlı cerrahide kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

• Aşil tendon uzatma: Ayak bileğinin yukarı hareketinin kısıtlandığı ve uygun yük boşaltma tedavisine rağmen iyileşmeyen bazı ön ayak tabanı yaralarında, aşırı basıncı azaltmak amacıyla
• Tarak kemiği başı rezeksiyonu veya düzeltici osteotomi: Belirgin bir tarak kemiği başının altında tekrarlayan yaralarda
• Fleksör tenotomi: Esnek çekiç veya pençe parmak deformitesinde, özellikle parmak ucundaki basınca bağlı yaraların tedavisi için ilgili tendonun gevşetilmesi veya kesilmesi
• Ayak şekil bozukluklarının düzeltilmesi: Charcot ayağı gibi ileri deformitelerde (Charcot bölümünde ayrıca anlatılmıştır)

Planlı deformite düzeltici veya yük azaltıcı cerrahi öncesinde kan dolaşımı, enfeksiyon durumu ve genel sağlık koşulları değerlendirilir. Ancak derin apse, hızla ilerleyen enfeksiyon veya yaygın doku ölümü bulunan hastalarda enfeksiyonun kontrol altına alınması için acil cerrahi gerekebilir. Dolaşım bozukluğunun eşlik ettiği durumlarda damar cerrahisiyle birlikte tedavi planlanır.

Bu girişimlerin de riskleri vardır: yara iyileşmesi sorunları, enfeksiyon ve yükün ayağın başka bir noktasına kayarak orada yeni bir yara açılması bunların başında gelir. Bu nedenle cerrahi, kişiye özel değerlendirme sonrasında planlanır.

Diyabetik Ayak Kesilir mi?

Diyabetik ayak yarası olan her hastada ampütasyon gerekmez; ancak ampütasyon her durumda önlenebilir de değildir. Ampütasyon genellikle şu durumlarda gündeme gelir:

• Hayatı tehdit eden ve başka yöntemlerle kontrol edilemeyen ağır enfeksiyon
• Kan dolaşımının yeterli düzeye getirilemediği ve dokuların kurtarılamadığı ileri dolaşım bozukluğu veya yaygın kangren
• İşlevini yitirmiş ve kurtarılması mümkün olmayan ayak

Ampütasyonlar her zaman bacağın kesilmesi anlamına gelmez. Enfekte bir parmağın veya ayağın ön kısmının alınması (küçük ampütasyon), bazı hastalarda enfeksiyonu kontrol ederek ayağın büyük bölümünün korunmasını sağlar.

Ampütasyon kararı, mümkün olduğunda damar dolaşımı ve ekstremiteyi korumaya yönelik tedavi seçenekleri değerlendirilerek multidisipliner ekip tarafından verilir. Ancak hayatı tehdit eden ve hızla ilerleyen enfeksiyonlarda acil cerrahi müdahale gerekebilir.

Ampütasyondan sonra rehabilitasyon ve diğer ayağın korunması önem kazanır; çünkü diğer ayakta da yara gelişme riski yüksektir.

Charcot Ayağı Nedir?

Charcot ayağı (Charcot nöroartropatisi), özellikle ayaklarında sinir hasarı bulunan diyabetli kişilerde kemik ve eklemlerin hasarlanmasıyla gelişen ciddi bir ayak hastalığıdır. Kemiklerde kırıklar, eklemlerde yer değiştirme ve zamanla ayak şeklinde bozulma görülebilir. Erken tanınıp uygun şekilde korunmazsa, ayak tabanında çökme ve tekrarlayan yaralara yol açan kalıcı deformiteler gelişebilir.

Aktif dönemde ayak genellikle şiş, kızarık ve diğer ayağa göre daha sıcaktır. Sinir hasarı nedeniyle belirgin ağrı olmayabilir. Bu tablo enfeksiyon, gut veya derin ven trombozu gibi hastalıklarla karışabilir. Erken dönemde röntgen normal görünebilir; Charcot ayağından şüphelenildiğinde, röntgen normal olsa bile tanıyı desteklemek için MR’dan yararlanılır.

Tedavinin temeli erken korumadır. Aktif Charcot ayağından şüphelenildiğinde, tanı kesinleşmesi beklenmeden uzman gözetiminde ayağın hareketsiz hale getirilmesi (immobilizasyon) ve yükten korunması planlanır. Ayak, dize kadar uzanan ve tercihen çıkarılamayan bir alçı veya bot içinde korunur. Tedavi çoğu zaman aylar sürer. Hastalığın sakinleştiğine (remisyona) karar verirken iki ayak arasındaki sıcaklık farkı, şişliğin azalması ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilir.

Hastalık sakinleştikten sonra, ayağın şekline ve stabilitesine uygun koruyucu ayakkabı, kişiye özel tabanlık veya gerektiğinde diz altına uzanan destekleyici ortezler kullanılır. Ayağa yeniden yük verilmesi kontrollü ve kademeli olarak artırılır.

Cerrahi; ciddi eklem dengesizliği, koruyucu cihazlarla kontrol edilemeyen deformite, yüksek yara gelişme riski veya tekrarlayan ülserler bulunan seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Amaç, ayağın mümkün olduğunca dengeli, yere düzgün basabilen ve korunabilir bir yapıya kavuşturulmasıdır.

Diyabetik Ayak Bakımı ve Kontrol Sıklığı

Diyabetik ayaktan korunmanın temeli; ayakların her gün kontrol edilmesi, uygun ayakkabı ve çorap kullanılması, ayakların doğru temizlenip nemlendirilmesi, nasır ve tırnakların güvenli şekilde bakımı ve risk düzeyine göre düzenli hekim kontrolüdür. Ayak muayenesi, yarası olmayan diyabetli kişilerde de en az yılda bir yapılmalıdır.

Günlük Ayak Kontrolü

Ayaklarınızı her gün, parmak araları ve tabanı dahil olmak üzere kontrol edin. Kızarıklık, su toplaması, nasır, çatlak veya yara olup olmadığına bakın. Ayak tabanını görmekte zorlanıyorsanız ayna kullanın. Görme sorunu, hareket kısıtlılığı veya başka bir nedenle ayaklarınızı yeterince kontrol edemiyorsanız bir yakınınızdan yardım isteyin.

Yıkama ve Cilt Bakımı

• Ayaklarınızı her gün ılık suyla yıkayın. His kaybı olabileceği için suyun sıcaklığını ayağınızla değil elinizle veya bir termometreyle kontrol edin; su 37 °C’nin altında olmalıdır.
• Ayaklarınızı uzun süre suda bekletmeyin.
• Parmak aralarını iyice kurulayın.
• Kuru cildi nemlendirici bir kremle nemlendirin, ancak parmak aralarına krem sürmeyin.
• Ayaklarınızı soba, ısıtıcı veya sıcak su torbasıyla ısıtmayın.

Ayakkabı ve Çorap

• Ev içinde de dahil olmak üzere çıplak ayakla veya ince tabanlı terlikle yürümeyin.
• Ayağınızın şekline uygun, yeterince geniş ve derin, ayağı sıkmayan ayakkabılar seçin.
• Ayakkabınızı giymeden önce içinde taş, kırık dikiş veya yabancı cisim olup olmadığını elinizle kontrol edin.
• Dikişsiz veya dikişleri dışta kalan çoraplar tercih edin ve her gün değiştirin. Ayak bileğini aşırı sıkan lastikli çoraplardan kaçının.

Ayakta şekil bozukluğu bulunanlarda kişiye özel ayakkabı ve tabanlık gerekebilir. Özellikle ayak tabanında daha önce yara gelişmiş kişilerde, yürürken ilgili bölgedeki basıncı azalttığı ölçümlerle gösterilmiş özel ayakkabı ve tabanlıklar yeni yara oluşma riskini azaltmaya yardımcı olur. Bu ayakkabıların yalnızca dışarıda değil, ev içinde de düzenli kullanılması önemlidir.

Tırnak ve Nasır Bakımı

Tırnaklarınızı düz kesin; keskin köşeleri cildi zedelemeden hafifçe törpüleyin. Görme bozukluğu, belirgin his kaybı, dolaşım sorunu veya kalınlaşmış tırnaklar varsa tırnak bakımını eğitimli bir sağlık profesyoneline yaptırın. Hatalı tırnak kesimi, tırnak batması ve enfeksiyona zemin hazırlayabilir.

Nasırları kendiniz kesmeyin; nasır bandı veya nasır sökücü kimyasallar kullanmayın. Nasır ve su toplaması gibi bulgular, eğitimli bir sağlık profesyoneli tarafından tedavi edilmelidir.

Ne Sıklıkla Kontrole Gidilmeli?

Diyabetli her kişide en az yılda bir kapsamlı ayak muayenesi yapılmalıdır. His kaybı, önceki ayak yarası veya ampütasyon öyküsü olanlarda ayaklar her hekim kontrolünde değerlendirilmelidir. Uluslararası kılavuzlar, kontrol sıklığının kişinin ayak yarası gelişme riskine göre belirlenmesini önerir:

Tablodaki “his kaybı”, kişinin ayağını yaralanmalardan korumasını sağlayan duyunun azalmasını; “damar hastalığı” ise periferik arter hastalığını ifade eder.

Bu süreler uzman görüşüne dayanan önerilerdir; hekiminiz durumunuza göre daha sık kontrol önerebilir. Bu tablo yalnızca yarası olmayan ayaktaki rutin kontrolleri kapsar. Açık yara, yeni başlayan kızarıklık, şişlik veya ısı artışı varsa rutin kontrol zamanı beklenmemeli; “Hangi Diyabetik Ayak Belirtileri Acildir?” bölümündeki öneriler esas alınmalıdır.

Diyabetik Ayakla İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Referanslar

• Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E; IWGDF Editorial Board. “Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update).” Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3657. 
• Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, Raspovic A, Paton J, Rasmussen A, Lavery LA, van Netten JJ. “Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update).” Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3651.
• Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. “Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence.” N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2367-2375.
• Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, Srisawasdi G, Boyko EJ, Mills JL, Jeffcoate W, Game F. “Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update).” Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3648.
• Fitridge R, Chuter V, Mills J, Hinchliffe R, Azuma N, Behrendt CA, Boyko EJ, Conte MS, Humphries M, Kirksey L, McGinigle KC, Nikol S, Nordanstig J, Rowe V, Russell D, van den Berg JC, Venermo M, Schaper N. “The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer.” Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3686.
• American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. “12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes“—2026. Diabetes Care 1 January 2026; 49 (Supplement_1): S261–S276.

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi 03.11.2026