Distal Radius Malunion

Geçirdiğiniz talihsiz bir düşme veya kaza sonrasında el bileğinizde oluşan kırık nedeniyle haftalarca alçıda kalan eliniz, nihayet o alçı çıktığında beklentinizin aksine bariz bir eğrilikle mi karşılaştı? Bileğinize dışarıdan baktığınızda tırnaklarınızın ve elinizin geriye doğru tuhaf bir açıyla saptığını, adeta bir “yemek çatalını” andıran estetik bir şekil bozukluğu oluştuğunu mu fark ettiniz? Bu deformite özellikle Colles tipi distal radius kırıklarının yanlış kaynamasında tipik olarak gözlenen ve literatürde dinner fork deformity (yemek çatalı deformitesi) olarak adlandırılan tablonun ta kendisidir. Aradan aylar geçmesine rağmen el bileğinizi yukarı aşağı bükmekte, avuç içinizi gökyüzüne döndürmekte zorlanıyor ve ağır bir cisim kaldırırken dayanılmaz bir güç kaybı mı yaşıyorsunuz? Bu biyomekanik çaresizliğin arkasında, üst ekstremite travmatolojisinin en sık gözden kaçan ve fonksiyonel olarak en yıkıcı komplikasyonlarından biri yer almaktadır: Distal Radius Malunion (El Bileği Kırığının Yanlış/Yamuk Kaynaması). Distal radius malunion, kırık parçalarının anatomik ve orijinal dizilim sınırlarının dışında, kötü pozisyonda kemik iyileşmesi göstermesidir. El cerrahisi polikliniklerinde hastaların en çok düştüğü yanılgıyı çözen o evrensel gerçeği en başta vurgulamak gerekir: “Kemiğin kaynamış olması, doğru kaynadığı anlamına gelmez.” Kemik iyileşmiştir ancak bozulan milimetrik açılar, el bileğinin yük aktarım biyomekaniğini ciddi şekilde bozar ve tüm ön kol mekaniğini sinsi bir biyomekanik çöküşe (biomechanical collapse) mahkum eder.

Distal Radius Malunion Nedir?

Anatomik olarak ön kolumuzda başparmak hizasında uzanan ve el bileği ekleminin yük taşıma kapasitesinin yaklaşık %80’ini üstlenen ana kemik radius kemiğidir. Bu kemiğin el bileğine yakın olan uç kısmının kırılmasına ise distal radius kırığı adı verilir.

Distal Radius Malunion, bu kırığın konservatif (alçıyla) veya yetersiz cerrahi tedavisi neticesinde, kırık uçlarının normal anatomik sınırların dışında; açılı, dönük veya kısalmış olarak birbiriyle kaynaması durumudur. Malunion yapısal olarak eklem dışını tutan ekstraartiküler veya eklem yüzeyini doğrudan ilgilendiren intraartiküler karakterde olabilir. Bu tablo geliştikten sonra el bileğinde sadece dışarıdan görünen bir deformite oluşmaz; aynı zamanda tendonların çekme açıları değişir, eklem kıkırdaklarının birbiriyle olan teması altüst olur ve el bileği fonksiyonları belirgin şekilde bozulur.

Distal Radius Anatomisi

Bir el bileği kırığının ne kadar “yamuk” kaynadığını ve bu durumun el işlevlerini nasıl etkilediğini matematiksel olarak ölçebilmek için, normal bir distal radius anatomisinin sahip olduğu 3 altın geometrik şifreyi incelemek gerekir:

• Radial Height (Radyal Yükseklik): Radius kemiğinin en dış ucu (radial styloid) ile ulnar eklem yüzeyi arasındaki dikey mesafe ölçümüdür. Sağlıklı bir el bileğinde bu yükseklik 11-12 mm düzeyindedir. Radius malunion nedeniyle kısaldığında, yanındaki ulna kemiği radiusa oranla göreceli olarak uzun hale gelir; bu patolojik duruma ulnar positive variance adı verilir.
• Radial Inclination (Radyal Eğim): Ön-arka röntgen filmlerinde radius eklem yüzeyinin içe doğru yaptığı eğim açısıdır. Normal anatomide bu açı ortalama 22 derecedir ve elin yana doğru dengeli bükülmesini sağlar.
• Volar Tilt (Öne Doğru Eğim): Yan röntgen filmlerinde radius eklem yüzeyinin avuç içine (volar yöne) doğru yaptığı doğal eğim açısıdır. Sağlıklı bir insanda bu açı 11 derecedir. El bileği kırıklarında normal volar tilt’in geriye doğru sapan bir dorsal tilt’e dönüşmesi, el bileğinin ekstansiyon (arkaya bükme) yeteneğini dramatik şekilde azaltır.
• DRUJ (Distal Radioulnar Eklem) Mekaniği: Radius kemiği, yanındaki ulna (dirsek kemiği) ile el bileği seviyesinde çok hassas bir eklemleşme yapar; buna DRUJ denir. Bu eklem ön kolumuzu döndürmemizi (çorba karıştırma, anahtar çevirme veya kapı kolu açma hareketi) sağlar. Radius geometrisi bozulduğunda gelişen DRUJ incongruity (eklem uyumsuzluğu), el bileği kırıkları sonrasında gözlenen ön kol rotasyon kaybının temel nedenidir. Bu süreç el bileğindeki küçük karpal kemiklerin kusursuz dizilimini (karpal hizalanma) tamamen bozarak yük dağılımını asimetrikleştirir.

Malunion (Yanlış Kaynama) Nasıl Gelişir?

Distal radius kırıklarında malunion insidansı konservatif (alçı) tedavide yaklaşık %23, cerrahi tedavide ise yaklaşık %11 olarak bildirilmektedir. Bu oran, tedavi kalitesinin ve yakın takibin önemini gözler önüne sermektedir.

Distal radius kırıklarının sinsi bir şekilde kötü pozisyonda kaynamaya sürüklenmesinin arkasında hem hekime, hem hastaya hem de kemiğin biyolojik yapısına bağlı birkaç temel tetikleyici faktör rol oynar:

• Kötü Redüksiyon (Yetersiz Oturtma): Kırık ilk meydana geldiğinde, kemik uçlarının tam olarak anatomik hizasına getirilmeden, eksik veya hatalı bir şekilde yerine oturtulup alçıya alınması en birincil nedendir.
• Dorsal Tilt Collapse (Yaralanma Sonrası Çökme): Özellikle yüksek enerjili kırıklarda, radiusun sırt (dorsal) kısmındaki kemik doku parçalanır ve ufalanır. İlk gün alçıda düzgün ve pürüzsüz görünen kemik, günler geçtikçe arkadaki bu yapısal kemik desteğinin olmaması nedeniyle geriye doğru çöker; buna el cerrahisinde dorsal tilt collapse denir.
• Osteoporoz (Kemik Erimesi) Faktörü: Özellikle ileri yaş kadın hastalarda sekonder çökme ve malunion gelişme riski belirgin şekilde artar. Kemik yumuşak ve kof olduğu için alçının içindeyken dahi mikroskobik olarak çökmeye ve boyundan kısalmaya devam eder.
• Yetersiz Tespit ve Erken Yüklenme: Kırığı sabitlemek için seçilen alçının gevşemesi, cerrahide kullanılan plak-vidaların kırık hattını rijit (sert) tutamaması veya hastanın elinin üzerine erken dönemde yük bindirmesi, kaynama aşamasındaki kemik uçlarının yerini değiştirerek maluniona zemin hazırlar.

Dorsal Tilt, Radius Kısalması ve DRUJ Incongruity

Distal radiusun anatomik açılarının bozulması, el bileğinde lokalize bir deformiteden çok daha fazlasına yol açarak tüm el bileği mekaniğini basamaklı bir çöküşe sürükler. Patofizyolojinin arkasında şu 3 yıkıcı mekanizma yatmaktadır:

Karpal Dorsal Translasyon (Ekstansiyon Sınırı ve Yük Ekseni Kayması)

Normal 11 derecelik volar tilt açısının kaybolup kemiğin geriye doğru eğilmesi (dorsal tilt collapse), el bileğindeki küçük karpal kemiklerin de geriye doğru kaymasına (karpal dorsal translasyon) neden olur.

• Yük Aktarım Bozulması (Load Transmission Failure): Dorsal tilt arttıkça radiokarpal temas alanı küçülür ve eklem yükleri dar bir yüzeye yoğunlaşır. Dorsal tilt arttıkça karpal kemiklerin yük merkezi dorsale kayar. Radius geriye doğru açılanıp dizilim bozulduğunda, radioskafoid eklem üzerindeki yük ekseni daralır ve fokal makaslama stresleri başlar. Bu durum, el bileği arkaya bükme (ekstansiyon) yeteneğini belirgin şekilde azaltır ve yük altında eklem kıkırdaklarında erken evre posttravmatik artrit gelişimine zemin hazırlar.

Radius Kısalması ve Ulnar Positive Variance Gelişimi

Kırık uçlarının iç içe geçerek kaynaması sonucu radius boyundan kaybettiğinde (radial shortening), yanındaki ulna kemiği anatomik olarak sabit kalmasına rağmen radiusa göre uzun hale gelir; bu tabloya cerrahide Ulnar Positive Variance adı verilir.

• Ulnar Impaction Sendromu:Nötral el bileğinde ulnar yük yaklaşık %18 iken, 2 mm pozitif ulnar varyans bu oranı yaklaşık %40’a çıkarmaktadır. Buna ek olarak dorsal tilt de mevcutsa toplam ulnar yük %65’e kadar yükselebilir. Uzun kalan ulna başı, el bileğinin küçük parmak tarafındaki koruyucu amortisör dokusu olan TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex) diskini ve hemen üzerindeki lunatum/triquetrum kemiklerini sürekli sıkıştırıp ezmeye başlar. Bu süreç zamanla TFCC dejenerasyonu ve lunotriquetral yüklenme artışıyla sonuçlanabilir. Sonuç; el bileğinin ulnar kenarında kronik, sinsi ve yük kaldırmakla artan şiddetli bir ulnar-sided wrist pain (ulnar taraflı bilek ağrısı) tablosudur.

DRUJ Incongruity (Uyumsuzluk) ve Rotasyon Kilidi

Radius kemiği, ön kol rotasyonları (supinasyon ve pronasyon) sırasında ulnanın etrafında bir yay çizerek döner. Radiusun açısı bozulup kısaldığında, ulnar çentik ile ulna başı arasındaki o kusursuz eklem uyumu (DRUJ incongruity) altüst olur. Eklem adeta mekanik olarak kilitlenir; hasta avuç içini gökyüzüne döndürme (supinasyon) yeteneğini kaybeder. Klinik pratikte supinasyon kaybı genellikle pronasyon kaybından daha belirgindir.

Klinik Bulgular ve Fizik Muayene Parametreleri

Distal radius malunion klinikte hem görsel hem de ciddi fonksiyonel kayıplarla kendini gösterir:

• Çatal Deformitesi (Yemek Çatalı – Dinner Fork Deformity): Colles tipi yanlış kaynamalarda, radius distal parçasının arkaya saptığı durumlarda el bileğine yandan bakıldığında tıpkı bir yemek çatalının sırtı gibi tipik bir kamburluk izlenir.
• Ön Kol Rotasyon Kaybı ve Klik Sesleri: Hasta elini döndürmeye çalıştığında eklem yüzeylerinin birbirine çarpması ve DRUJ uyumsuzluğu nedeniyle içeriden sert klik ve takılma sesleri gelir. Kapı kolu çevirmek veya anahtar kilitlemek imkansızlaşır; özellikle kavanoz kapağı açma hareketi ciddi şekilde zorlaşır.
• Kavrama Zayıflığı (Grip Strength Failure): Flexor tendonların mekanik avantajı ve çekme eksenleri bozulduğu için hastanın kavrama gücü bariz şekilde azalır. Hasta elindeki nesneleri sıkı tutamaz, el gücü karşı tarafın %40-50 seviyelerine kadar gerileyebilir.

Piano Key Sign (Piyano Tuşu Belirtisi) Muayenesi

DRUJ instabilitesini ve ulnanın radiusa göre boşa çıktığını kanıtlayan en karakteristik klinik bulgulardan biridir.

• Uygulama ve Pozitif Kriter: Cerrah, hastanın el bileğini nötral pozisyonda tutarken diğer elinin başparmağıyla arkaya doğru fırlamış olan ulna kafasına yukarıdan aşağıya (volar yöne) doğru sert bir basınç uygular. Eğer bağlar ve eklem geometrisi bozulmuşsa, ulna kafası tıpkı gevşek bir piyano tuşu gibi aşağıya doğru esner ve cerrah baskıyı kaldırdığı anda tekrar yukarı fırlar. Bu durum, DRUJ instabilitesinin kronikleştiğinin klinik kanıtıdır.

Attritional EPL Tendon Rüptürü (Sinsi Kopma)

Distal radius malunion vakalarının en sinsi, el cerrahisindeki en kritik komplikasyonlarından biri EPL (Extensor Pollicis Longus) tendon rüptürüdür:

• Patofizyolojik Zımpara Mekanizması: Başparmağı yukarı kaldırmamızı sağlayan ana tendon olan EPL tendonu, radiusun sırtında yer alan Lister tüberkülü adı verilen kemik oluğun içinden geçer. Radius dorsal tilt ile yanlış kaynadığında, bu bölgede keskin bir kemik çıkıntısı ve kortikal pürüzler oluşur.
• Mikrovasküler İskemi ve Sürtünme Kesisi: Hasta elini her hareket ettirdiğinde EPL tendonu, yanlış kaynayan bu keskin kemik sırtına sürtünmeye başlar. Tıpkı keskin bir kayaya sürekli sürtünen bir halat gibi, tendon üzerinde mikroskobik lif kopmaları gelişir (attritional rupture). Ayrıca, EPL tendonu bu anatomik bölgede dolaşım açısından watershed zone (kritik kanlanma sınırı) özelliği taşıdığı için iskemiye yatkındır. Mekanik sürtünmeye eklenen bu mikrovasküler beslenme bozukluğu, tendonun sinsi bir şekilde eriyerek aniden kopmasına neden olur.
• “Başparmağı Yukarı Kaldıramama” Semptomu: Hasta masanın üzerine elini düz koyduğunda başparmağını yukarıya doğru kaldıramadığını fark eder. İşaret parmağıyla başparmak arasında anahtar tutma fonksiyonu ciddi şekilde bozulur. Bu tablo cerrahi rekonstrüksiyon endikasyonudur; ancak bu acil bir cerrahi değil, mümkün olan en kısa sürede planlanması gereken elektif bir operasyondur. Gecikme tendon uçlarının daha fazla geri çekilmesine ve rekonstrüksiyonu zorlaştırmasına yol açabilir.

Median Sinir ve Posttravmatik Karpal Tünel Sendromu

Kemik uçlarının yanlış yöne açılanması, el bileğindeki nörolojik yapıları da doğrudan tehdit eder:

• Volar Malalignment ve Direkt Bası: Kırık parçaları avuç içine (volar yöne) doğru açılanarak kaynadığında (Smith tipi malunion varyasyonlarında), kemik uçları el bileğinin anatomik giriş kanalından geçerken karpal tünelin tavanına doğrudan mekanik bası uygular.
• Posttravmatik Karpal Tünel Sendromu: Bu mekanik daralma, tünel içinden geçen median sinirin fokal olarak ezilmesine neden olur. Bazı hastalarda kırık sonrası gelişen fibrotik skar dokusu da median sinir basısına doğrudan katkıda bulunabilir. Hastada ilk üç parmakta uyuşma, karıncalanma ve geceleri uykudan uyandıran elektriklenmeler başlar. Kırık sonrası gelişen bu sinsi nöropati, sadece fizik tedaviyle düzelmeyen, kemik geometrisinin düzeltilmesiyle birlikte karpal tünel gevşetmesini de zorunlu kılan kombine bir süreçtir.

Görüntüleme ve Ölçüm Parametreleri: Osseöz Haritalandırma

Distal radius malunion tanısının kesinleştirilmesi ve cerrahi düzeltme sınırlarının matematiksel olarak çizilmesi, milimetrik radyolojik ölçüm protokollerine dayanır:

• Direkt Grafi Ölçümleri: Ön-arka ve yan el bileği röntgenlerinde radial height (11-12 mm), radial inclination (22 derece) ve volar tilt (11 derece) açısı bilgisayar ortamında milimetrik olarak ölçülür. Karşı tarafın sağlam el bileği grafileri de çekilerek hastanın orijinal anatomik referans değerleri saptanır.
• 3D Bilgisayarlı Tomografi ve CT Planning: Günümüz modern el cerrahisi pratiğinde 3D CT haritalandırma, rekonstrüksiyonun altın standardıdır. İntraartiküler step-off (eklem yüzeyindeki basamaklanma) ve eklem yüzeyi uyumsuzluğu özellikle BT üzerinde detaylıca değerlendirilmelidir. Kemik deformitesi üç boyutlu modelleme yazılımları ile simüle edilir. Ameliyat öncesinde kemiğin tam olarak hangi açıdan, kaç milimetre kesileceği ve ne kadarlık bir kemik boşluğu açılacağı bilgisayar destekli simülasyonlar ile önceden tasarlanır. Ayrıca bazı merkezlerde, ameliyat esnasında hatasız kesi yapmayı sağlayan hasta-spesifik osteotomi rehberleri (patient-specific cutting guides) kullanılabilmektedir.

Corrective Osteotomy (Düzeltici Kemik Kesisi)

Distal radius malunion tedavisinde fonksiyonel düzelmenin en etkili yöntemi, anatomik eğriliği cerrahi olarak düzelten Corrective Osteotomy (Düzeltici Kemik Kesisi) ameliyatıdır.

• Açılı Osteotomi ve Volar Plak Fiksasyonu: Ameliyatta, yanlış kaynayan kemik hattı eski kırık bölgesinden cerrahi keski ve testereler yardımıyla yapay olarak tekrar kesilir (osteotomi). Kemik parçaları serbestleştirildikten sonra, 3D CT planlamasına uygun olarak radius orijinal radyal yükseklik, eğim ve volar tilt açılarına getirilir. Elde edilen bu kusursuz anatomik dizilim, anatomik Volar Plate (kilitli volar plak-vida) sistemleri ile rijit bir şekilde kemiğe sabitlenir. Volar kilitli plak sistemleri, özellikle osteoporotik kemik yapısına sahip hastalarda mükemmel bir açısal stabilite avantajı sağlar.
• Kemik Grefti Kullanımı: Kemik orijinal açısına getirildiğinde, yanlış kaynayan bölgede bir kemik boşluğu (osteotomi defekti) oluşur. Bu boşluğun hızla kaynaması ve biyomekanik çöküşün önlenmesi için hastanın kendi kalça kemiğinden (krista iliyaka) veya hazır kemik bankalarından alınan kemik grefti (kemik aşısı) bu boşluğa sıkıştırılarak doldurulur. Randomize kontrollü çalışmalar, kortikal temas sağlandığı durumlarda greftsiz osteotominin greftli osteotomiyle karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçlar verdiğini göstermiştir. Greft kullanım kararı, osteotomi açısına ve oluşan boşluk büyüklüğüne göre cerrah tarafından bireyselleştirilmelidir.

İleri Yumuşak Doku ve Tendon Rekonstrüksiyonları

Kemik rekonstrüksiyonu tamamlandıktan sonra, malunionun hasar verdiği çevre yumuşak doku ve tendon yapıları da eş zamanlı olarak onarılmalıdır:

• EPL Kopmasında EIP Tendon Transferi: Eğer sinsi sürtünme sonucu EPL tendonu koptuysa, kopan tendon uçları aşınarak dejenere olduğu için uç uca dikilemez. Bu durumda ileri el cerrahisi rekonstrüksiyonlarından biri olan EIP (Extensor Indicis Proprius) Tendon Transferi uygulanır. İşaret parmağını yukarı kaldıran iki tendondan biri olan EIP tendonu feda edilerek başparmağa aktarılır. Bu transfer sayesinde işaret parmağında minimal fonksiyonel kayıpla (çok ince bir bağımsız ekstansiyon farkı dışında), başparmağın yukarı kalkma yeteneği ve anahtar tutma gücü başarıyla geri kazandırılır.
• DRUJ Rekonstrüksiyonu ve Ulnar Shortening Osteotomy: Kemik düzeltildikten sonra dahi DRUJ ekleminde gevşeklik veya TFCC diskinde yırtık devam ediyorsa, eklemi sabitleyen bağlar rekonstrükte edilir. Eğer ulna kemiği radikal şekilde uzun kalmışsa ve radius düzeltilmesine rağmen ulnar impaction geçmiyorsa, ulna kemiğine kısaltma ameliyatı (Ulnar Shortening Osteotomy) eklenir. Bu işlem, TFCC üzerindeki anormal yüklenmeyi azaltmak amacıyla uygulanır.

Volar vs Dorsal Malunion Farkı Nedir?

Distal radius kırığının yanlış kaynaması, kemiğin kayma yönüne göre iki radikal farklı klinik ve anatomik tablo doğurur:

İntraartiküler Malunion (Eklem İçi Yanlış Kaynama) Tehdidi

Kırık hattının eklem yüzeyinin dışından geçtiği ekstraartiküler malunionlar sadece kemik açılarını bozarken, kırık hattının doğrudan eklem kıkırdağı içine uzandığı İntraartiküler Malunionlar el cerrahisindeki en tehlikeli senaryolardan biridir. Eklem yüzeyinde 2 mm’nin üzerinde oluşan basamaklanmalar (step-off), karşısındaki karpal kemik kıkırdaklarını bir zımpara gibi aşındırmaya başlar. Bu durum, açılı deformiteye ek olarak çok hızlı ilerleyen, eklem aralığını tamamen kapatan agresif bir posttravmatik kireçlenmeye yol açar. Cerrahi düzeltmede sadece kemik ekseni değil, eklem yüzeyinin pürüzsüzlüğü de rekonstrükte edilmelidir.

Malunion Sonrası Gelişen Diğer Kompleks Komplikasyonlar

Distal Radius Malunion ve Karpal Tünel Sendromu İlişkisi

Özellikle volar malalignment (Smith tipi eğrilikler) varlığında, öne doğru sapan sert kemik uçları karpal tünelin anatomik hacmini daraltır. Bazı hastalarda kırık sonrası gelişen fibrotik skar dokusu da median sinir basısına doğrudan katkıda bulunabilir. Bu durum el parmaklarında uyuşma, karıncalanma ve gece ağrıları ile karakterize Posttravmatik Karpal Tünel Sendromunu doğurur. Cerrahide osteotomi ile birlikte karpal tünel gevşetmesi de eş zamanlı yapılmalıdır.

Malunion Sonrası Karpal Çöküş (SLAC / SNAC) Gelişimi

Radiusun dorsal veya volar açılarının bozulması, el bileğindeki yük aktarım merkezini (load transmission) değiştirerek karpal kemik bağlarına binen stresleri anormalleştirir. Bu kronik makaslama stresleri, zamanla skafolunat bağın yırtılmasına ve el bileğinde SLAC Wrist (Skafolunat İlerleyici Karpal Çöküş) tablosunun eklenmesine yol açabilir. Kırık sonrası ihmal edilen bağ instabiliteleri, tüm bilek kinematiğini geri dönüşsüz bir çöküş cascade’ine sokar.

Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Distal radius malunion tedavisi ihmal edildiğinde, el bileği kinematiği şu kalıcı yıkım süreçlerine girer:

• Hızlanmış Posttravmatik Artrit: Eklem yüzeylerine binen asimetrik yükler kıkırdak erimesini hızlandırır. Süreç midkarpal ve radyokarpal eklemleri tamamen kaplayan yaygın kireçlenmeye dönüşür.
• DRUJ Collapse ve Kronik Sublüksasyon: Ön kol dönme mekanizması kalıcı olarak kilitlenir. Ulna başı dorsalde tamamen boşa çıkararak kronik çıkık veya yarı çıkık pozisyonunda sabitlenir.
• İlerleyici Fonksiyon Kaybı ve Tendon Harabiyeti: Kavrama gücü kalıcı olarak geriler. İleri vakalarda fleksör tendon irritasyonu ve nadiren rüptür (kopma) gelişebilir.

Spesifik Hasta Popülasyonları ve Klinik Yaklaşım

• Genç ve Aktif Popülasyon (Sporcular): Snowboard, kayak, bisiklet ve MMA (karma dövüş) sporcularında el üzerine yüksek enerjili düşmeler sonucu distal radius kırıkları sık görülür. Genç ve yüksek beklentili hastalarda küçük açısal bozukluklar bile fonksiyonel sorun yaratabilir ve spora dönüşü engelleyebilir. Bu nedenle, gelecekteki posttravmatik artrit riskini sıfırlamak adına erken evrede agresif Corrective Osteotomy endikasyonu konulmalıdır.
• İleri Yaş Popülasyon (Osteoporotik Malunion): İleri yaştaki düşük fonksiyonel beklentisi olan hastalarda, kemik yamuk kaynamış olsa dahi eğer DRUJ kilitlenmesi çok ağır değilse ve hasta ağrısızsa cerrahi rekonstrüksiyon yerine konservatif takip ve fonksiyonel rehabilitasyon tercih edilebilir. Ancak median sinir basısı varsa yaşa bakılmaksızın cerrahi dekompresyon yapılmalıdır.

Osteotomi Sonrası Rehabilitasyon ve El Terapisi

Düzeltici kemik kesisi ameliyatının başarısı, ameliyat sonrası uygulanacak mikro-cerrahi el terapisi protokollerine doğrudan bağlıdır:

• İlk 4 Hafta (Koruma Dönemi): Volar kilitli plak kemiği rijit tutsa da kemik greftinin kaynama biyolojisini korumak adına el bileği statik koruyucu atellerle sabitlenir. Bu süreçte parmak hareketlerine, tendon yapışıklıklarını önlemek adına hemen ilk gün başlanır. Uzun süre hareketsiz bırakılma (immobilizasyon), ön kol rotasyon kaybını kalıcı hale getirebilir; bu yüzden kontrollü hareket şarttır.
• 5-8. Haftalar (ROM Evresi): Kemik kaynamasının radyolojik teyidinin ardından el fizyoterapisti eşliğinde ön kol rotasyon (supinasyon/pronasyon) ve bilek fleksiyon/ekstansiyon hareketlerine başlanır.
• 12. Hafta ve Sonrası: Progresif dirençli güçlendirme ve grip strength egzersizlerine geçilerek el fonksiyonları ameliyat öncesi seviyenin çok üzerine çıkarılır.

Corrective Osteotomy Sonrası Hareket Ne Kadar Düzelir?

Hastaların cerrahi öncesi en çok merak ettiği konulardan biri el bileğinin ne kadar açılacağıdır. Osteotomi ameliyatı el bileğini %100 “orijinal, hiç kırılmamış” açısına döndürmez; ancak ameliyat öncesindeki o kilitli, ağrılı ve dönmeyen mekanik engeli tamamen ortadan kaldırır. Osteotomi sonrasında ROM ve kavrama gücünde anlamlı iyileşme elde edilmektedir. Uzun dönem takip serilerinde ortalama kavrama gücü sağlam elin %89’una, ROM ise %80-95’ine ulaşmaktadır. Ancak pronasyon ve supinasyonun ameliyat sonrası karşı tarafa tam olarak eşitlenmesi her vakada gerçekleşmeyebilir; bu hareketlerde kontralateral tarafın gerisinde kalma literatürde sıkça bildirilmektedir.

Literatürde osteotomi sonrası ek tedavi gerektiren komplikasyon oranı %38’e kadar bildirilmektedir; bu komplikasyonlar arasında nonunion, donanım irritasyonu ve sekonder artrit yer almaktadır. Deneyimli bir el cerrahı tarafından yapılan hasta seçimi ve rijit fiksasyon bu riski önemli ölçüde azaltır.

Referanslar

1. Mulders MAM, d’Ailly PN, Cleffken BI, Schep NW. “Corrective osteotomy is an effective method of treating distal radius malunions with good long-term functional results.” Injury. 2017;48(3):731–737.
2. Andreasson I, Kjellby-Wendt G, Fagevik-Olsén M, Aurell Y, Ullman M, Karlsson J. “Long-term outcomes of corrective osteotomy for malunited fractures of the distal radius.” J Hand Surg Eur Vol. 2020;45(4):94–100.
3. Björk M, Laursen MB, Wæver D, Toksvig-Larsen S. “Functional outcome after corrective osteotomy for malunion of the distal radius: a randomised, controlled, double-blind trial.” Int Orthop. 2020;44(9):1879–1886.
4. Palmer AK, Werner FW. “Biomechanics of the distal radioulnar joint.” Clin Orthop Relat Res. 1984;(187):26–35.

Distal Radius Malunion Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi: 24.05.2026