Perilunat Çıkık

Özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası gelişen perilunat çıkıklar; acil servislerde sıklıkla gözden kaçabilen, geç tanı durumunda kalıcı karpal instabiliteye, median sinir hasarına ve ilerleyici el bileği artrozuna yol açabilen ciddi yaralanmalardır.

Bir el bileği travması sonrası “Röntgeniniz temiz, ciddi bir burkulma olabilir” denilmesine rağmen ağrınız devam ediyor, el bileğinizde klik sesi oluşuyor veya parmaklarınızda uyuşma başlıyorsa; el cerrahisinin en kritik ve en sık atlanan acillerinden biriyle karşı karşıya olabilirsiniz: Perilunat Çıkık (Perilunate Dislocation).

Bu yaralanma, karpal kemikler arasındaki kompleks bağ sisteminin ardışık şekilde yırtılmasıyla ortaya çıkar ve el bileğinin normal biyomekanik dizilimini bozar. Tanı ve cerrahi tedavide gecikme; kavrama gücü kaybı, kronik instabilite ve median sinirde geri dönüşü zor nörolojik hasarlar ile sonuçlanabilir.

Hızlı Özet: Perilunat Çıkık

• Acil Müdahale Gerektirir: Perilunat çıkıklar, çoğu vakada acil redüksiyon ve cerrahi stabilizasyon gerektiren yüksek enerjili karpal yaralanmalardır.
• Tanıda Sıklıkla Atlanabilir: Standart grafilerde karpal kemiklerin üst üste binmesi nedeniyle, özellikle akut travma ortamında ilk değerlendirmede gözden kaçabilir.
• Median Sinir Riski Taşır: Çıkık nedeniyle karpal tünel basıncı artabilir ve başparmak ile işaret parmağında uyuşma, his kaybı veya motor güçsüzlük gelişebilir.
• Kendiliğinden Stabil Hale Gelmez: Bağ kompleksindeki ciddi hasar nedeniyle yalnızca istirahat veya fizik tedavi ile anatomik iyileşme beklenmez.
• Cerrahi Stabilizasyon Çoğu Zaman Gerekir: Skafolunat ve lunotriquetral bağların tamiri ile karpal dizilimin anatomik restorasyonu uzun dönem el bileği fonksiyonu açısından kritik öneme sahiptir.

Perilunat Çıkık Nedir?

Perilunat çıkığını anlayabilmek için el bileğinin merkezindeki temel stabilizatörlerden biri olan lunatum kemiğinin biyomekanik rolünü bilmek gerekir. Normal koşullarda lunatum; radius ile distal karpal sıra arasında yük transferini sağlayan merkezi bir bağlantı noktası gibi çalışır.

Perilunat çıkıkta lunatum çoğu zaman radius ile ilişkisini korurken, çevresindeki karpal kemikler dorsal yönde yer değiştirir. Bu durum el bileğinin normal yük dağılımını ve karpal hareket senkronizasyonunu bozar.

Greater Arc ve Lesser Arc Yaralanmaları

Perilunat yaralanmaları klasik olarak iki ana grupta değerlendirilir:

Lesser Arc Yaralanmaları

Yaralanma yalnızca bağ yapıları üzerinden ilerler. Skafolunat (SL) ve lunotriquetral (LT) bağ komplekslerinde tam yırtık oluşur; belirgin kemik kırığı eşlik etmeyebilir.

Greater Arc Yaralanmaları

Travma enerjisinin daha yüksek olduğu durumlarda bağ yaralanmasına karpal kemik kırıkları da eşlik eder. En sık görülen form, skafoid kırığıyla birlikte gelişen transskafoid perilunat kırıklı çıkığıdır.

Mayfield Progresyonu (Evreleme)

Perilunat instabilite çoğu zaman tek aşamalı bir yaralanma değildir; hiperekstansiyon ve ulnar deviasyon kuvvetleriyle progresif şekilde gelişir.

Evre I — Skafolunat Yaralanma

İlk olarak skafolunat bağ yırtılır ve skafo-lunat dizilim bozulur.

Evre II — Kapitatum Subluksasyonu

Travmatik kuvvet devam ettikçe kapitatum kemiği lunatumun dorsalinde yer değiştirmeye başlar.

Evre III — Perilunat Çıkık

Lunotriquetral bağın da kopmasıyla lunatum dışındaki karpal kemikler dizilimden çıkar.

Evre IV — Lunatum Çıkığı

Yaralanmanın en ağır formudur. Lunatum volar yönde karpal tünel içine devrilir ve akut median sinir basısı gelişebilir.

Perilunat Çıkık Neden Oluşur?

Perilunat çıkıklar (perilunat dislokasyon), genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda gelişen ve tedavi edilmediğinde hızlıca karpal çöküş sürecini başlatan kompleks karpal instabilite yaralanmalarıdır. El bileğinin stabilitesini sağlayan güçlü intrinsik bağ komplekslerinin harabiyete uğrayabilmesi için çoğu zaman el bileği travması esnasında ciddi aksiyel yüklenme, interkarpal rotasyon ve hiperekstansiyon kuvvetlerinin bir arada bulunması gerekir.

FOOSH Mekanizması (Açık El Üzerine Düşme)

Perilunat yaralanmalarının el cerrahisi literatüründeki en klasik mekanizması, FOOSH (Fall On Outstretched Hand) olarak tanımlanan açık el üzerine düşmedir. Düşme veya çarpma anında el bileği genellikle şu üç tehlikeli pozisyonda yüksek aksiyel kuvvete maruz kalır:

• Ekstrem hiperekstansiyon (bileğin arkaya doğru aşırı bükülmesi),
• Ulnar deviasyon (bileğin küçük parmağa doğru bükülmesi),
• Ön kol pronasyon (avuç içinin yere baktığı iç rotasyon) pozisyonu.

Bu kontrolsüz yüklenme, karpal kemikler arasındaki bağlar üzerinde “Mayfield Klasifikasyonu” olarak bilinen progresif (ilerleyici) bir kopma paterni oluşturarak el bileği çıkığı ve kalıcı karpal instabilite tablosuna yol açar.

Yüksek Enerjili Endüstriyel Travmalar ve Yüksekten Düşmeler

Özellikle yüksekten düşme travması yaşayan hastalarda ve endüstriyel iş kazalarında sık görülür. Yerçekimi ivmesiyle birleşen vücut ağırlığı el bileğine bindiğinde, travmatik enerji seviyesi arttığı için sadece bağ yırtılmasıyla sınırlı kalınmaz; perilunat kırıklı çıkık oranı (özellikle skafoid kırığı kombinasyonları) dramatik şekilde yükselir.

Motosiklet, ATV ve Araç İçi Trafik Kazaları

Kaza anında sürücünün gidonu veya direksiyonu refleks olarak çok güçlü bir şekilde kavramaya devam etmesi, çarpma anındaki kinetik enerjinin doğrudan karpal sıraya aktarılmasına neden olur. Bu biyomekanik mekanizma; skafoid, kapitatum ve triquetrum kemiklerini kırarak ilerleyen “transskafoid perilunat kırıklı çıkıkları” ile doğrudan ilişkilidir.

Ekstrem Spor Travmaları

Snowboard, kaykay, motokros, paten ve yüksek hızlı dağ bisikleti sporlarında, düşme esnasında el bileğinin ani hiperekstansiyona zorlanması benzer biyomekanik yaralanma paternleri oluşturur. Bu sporlarda el bileği travması sonrası erken tanı, gelecekte gelişebilecek el bileği kireçlenmesi riskini önlemede hayatidir.

Perilunat çıkıklar çoğu zaman izole bir bağ yırtılması değildir; skafoid kırığı, kapitatum yaralanması, median sinir basısı ve akut karpal tünel sendromu kombinasyonlarının birlikte görülebildiği multiorgan el yaralanmalarıdır. Bu nedenle her travmatik el bileği çıkığı potansiyel bir cerrahi acil olarak ele alınmalıdır.

Perilunat Çıkık Belirtileri

Perilunat çıkığı (perilunat dislokasyon) olan hastalarda klinik tablo, çoğu zaman sıradan bir el bileği burkulmasından belirgin şekilde daha ağırdır. Ancak el bileği travması sonrasında gelişen akut yaygın ödem ve şişlik, karpal kemiklerdeki bu dramatik kaymayı maskeleyebileceğinden, tanı ilk acil değerlendirmede ne yazık ki gözden kaçabilir.

Şiddetli El Bileği Ağrısı ve Yaygın Şişlik

El bileğinin stabilitesini sağlayan intrinsik bağ komplekslerinin tamamen kopması ve karpal dizilimin bozulması nedeniyle el bileğinde dakikalar içinde hızla gelişen, dışarıdan belirgin ve gergin bir şişlik ortaya çıkar. Hastalar klinik pratikte sıklıkla şu semptomları tarif eder:

• El bileğini hiçbir eksende aktif olarak hareket ettirememek,
• Elde çok ciddi bir kavrama kaybı ve ince motor becerilerde zayıflama,
• En küçük bir nesneyi bile kaldırırken yük taşıyamamak,
• Bileğin içinde derin bir “kilitlenme ve kemiklerin birbirine çarpma hissi”.

Median Sinir Bulguları (Kritik Nörolojik Acil Durum)

Özellikle Mayfield Evre IV olarak adlandırılan ileri derece perilunat dislokasyon yaralanmalarında, lunatum kemiği kapalı kompartman fizyolojisine sahip karpal tünel içine (volar yönde) doğru fırlar. Yerinden çıkan bu kemik, tünel içindeki alanı daraltarak median sinir basısı oluşturur ve hızla akut karpal tünel sendromuna yol açar.

Aşağıdaki nörolojik alarm bulguları hasta ve hekim tarafından çok dikkatli şekilde sorgulanmalıdır:

• Başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının iç yüzünde ani başlayan uyuşma, karıncalanma ve elektriklenme hissi,
• Parmak uçlarında ilerleyici duyu azalması veya tamamen his kaybı (anestezi),
• İleri olgularda ve gecikmiş vakalarda başparmağın diğer parmaklara yaklaşma hareketinde (oppozisyon) belirgin güç kaybı.

Median sinir basısı gelişen veya el bileği travması sonrası parmaklarında uyuşma başlayan perilunat çıkıklar, saatler içinde acil cerrahi dekompresyona (sinir rahatlatma ameliyatına) alınmalıdır. Uzamış sinir kompresyonu, parmaklarda kalıcı duyu kaybına ve başparmak tabanındaki kasların erimesine (thenar atrofi) yol açarak elin fonksiyonunu tamamen bitirebilir.

Bilekte Klik Sesi ve Mekanik Boşalma Hissi

Parsiyel (yarım) karpal instabilite veya inkomplet perilunat yaralanmalarında, bağlar tamamen kopup kemik tam çıkık pozisyonuna gelmeden önce hasta el bileğini hareket ettirmeye çalışırken dinamik bir mikroinstabilite tablosu yaşar. Bu süreç hastaya şu şekilde yansır:

• Bilekten gelen ve dışarıdan duyulabilen keskin bir bilekte klik sesi,
• Kemiklerin fizyolojik rotasyon ekseninden çıkmasına bağlı mekanik takılmalar,
• Bileğin içinde sürekli bir “yerinden çıkıyormuş, kemikler altından kayıyormuş” hissi,
• Zorlanma anında ani güç boşalması ve eldeki nesneleri düşürme.

Bu belirtiler, karpal sıra arasındaki senkronize ve pürüzsüz hareket mekanizmasının mikrovasküler ve mekanik düzeyde tamamen bozulduğunu gösteren en net klinik kanıttır.

Perilunat Çıkık Neden Sıklıkla Atlanır?

Perilunat çıkıklar (perilunat dislokasyon), acil servislerde ve ilk radyolojik değerlendirmelerde en sık gözden kaçan ve atlanan travmatik el bileği yaralanmaları arasında yer alır. Literatürdeki bazı klinik serilerde, perilunat yaralanmaların ilk acil başvurusunda %16–25 gibi çok yüksek bir oranda gözden kaçabildiği; yanlış tanı alan olgularda doğru el cerrahisi tanısına ulaşmanın ortalama 31,7 güne kadar gecikebildiği bildirilmiştir.

Bu dramatik ve medico-legal risk taşıyan yüksek atlanma oranı iki temel nedenden kaynaklanmaktadır:

• Acil servis koşullarında genellikle yalnızca standart ön-arka (AP) grafilerin hızlıca değerlendirilmesi,
• Kompleks karpal anatomi ve el bileği kemik dizilimleri konusundaki spesifik deneyim eksikliği.

Nitekim el bileği travması sonrası yanlış tanı koyan hekimlerin %70’i, bu spesifik yaralanma türüyle klinik pratiklerinde ilk kez karşılaştıklarını bildirmiştir. Akut travma ödemi altında karpal kemiklerin röntgende üst üste binmesi, ciddi dizilim bozukluklarının ilk bakışta fark edilmesini engeller. Bu ölümcül radyolojik tuzaktan korunmanın ve kalıcı karpal çöküşü önlemenin tek yolu, Gilula Çizgilerinin titizlikle incelenmesi ve lateral (yan) grafinin sistematik analizi dâhilinde kapalı kompartman fizyolojisinin doğru okunmasıdır.

Ön-Arka (AP) Grafide Gilula Çizgileri ve Karpal Ark Sürekliliği

Uzman bir el cerrahı değerlendirmesinde, ön-arka grafide karpal kemiklerin oluşturduğu 3 düzgün paralel hat olan Gilula Çizgileri, karpal ark sürekliliği, skafo-lunat aralık (Terry Thomas belirtisi) ve kapitat-lunat hizalanması mutlaka milimetrik olarak analiz edilmelidir.

Normal bir el bileğinde bu çizgiler pürüzsüz bir yay çizerken, akut karpal instabilite ve perilunat dislokasyon durumlarında bu düzgün karpal ark yapısı basamaklanma göstererek tamamen bozulur.

Yan (Lateral) Grafi ve “Spilled Teacup Sign” (Devrilmiş Çay Fincanı Bulgusu)

Perilunat yaralanmalarının acil tanısında lateral el bileği grafisi en kritik, hayat kurtarıcı öneme sahip basamaktır.

• Normal El Bileği Biyomekaniğinde: Radius, lunatum ve kapitatum kemikleri yan grafide düz bir hat üzerinde düzgünce hizalanır.
• Perilunat Çıkıkta: Radius ve lunatum yerinde kalırken, kapitatum kemiği dorsal (arka) yönde yer değiştirerek bu düz çizgiyi bozar.
• Lunatum Çıkığı Gelişmiş Vakalarında (Mayfield Evre IV): Lunatum kemiği, arkasındaki bağların tamamen kopması nedeniyle kapalı karpal tünel içine (volar tarafa) doğru devrilerek radyolojide klasik “spilled teacup sign” (devrilmiş çay fincanı bulgusu) görünümünü oluşturur.

Yan röntgende “devrilmiş çay fincanı” bulgusunun görülmesi; karpal tünel içindeki hidrolik basıncın zirve yaptığının, mikrovasküler dolaşım bozukluğunun başladığının ve doğrudan median sinir basısı riski taşıyan ileri evre bir karpal instabilite tablosunun kesin kanıtıdır. Bu bulguyu taşıyan bir el bileği çıkığı, tetkiklerle zaman kaybedilmeden acil cerrahi drenaj ve dekompresyona alınmalıdır.

Perilunat Çıkık mı, Lunatum Çıkığı mı? (Anatomik ve Biyomekanik Farklar)

Bu iki terim klinik pratikte sıklıkla birbiri yerine kullanılsa da, anatomik mekanizmaları ve Mayfield evrelemesindeki karşılıkları tamamen farklıdır. Ayırıcı tanının doğru yapılması, cerrahi planlama ve elin geleceği açısından kritik öneme sahiptir.

Perilunat çıkık ile lunatum çıkığı, aynı biyomekanik spektrumun farklı evreleridir. Lunatum çıkığı, Mayfield progresyonunun son, en agresif ve en ağır aşaması kabul edilir.

Tanı: “Kaçan Tanıyı” Yakalama Protokolü

Perilunat yaralanmalarında tanının gecikmesi, uzun dönem fonksiyonel sonuçları dramatik şekilde kötüleştirebilir. Bu sinsi tabloyu yakalamak için sistematik bir klinik ve radyolojik protokol şarttır.

Fizik Muayene ve Median Sinir Değerlendirmesi

Muayene sırasında yalnızca şişlik, ağrı veya deformiteye odaklanılmamalı; median sinirin fonksiyonel durumu milimetrik olarak test edilmelidir. Özellikle:

• Başparmak, işaret parmağı ve orta parmak bölgesindeki akut duyu kayıpları titizlikle incelenmelidir.
• İki Nokta Ayrımı Testi (Two-Point Discrimination): Akut median sinir basısını ve mikrovasküler beslenmeyi değerlendirmede en değerli klinik araçlardan biridir.
• Ek Motor Değerlendirme: Başparmak oppozisyon gücü (parmakları birbirine değdirme), kavrama kuvveti ve karpal tünel üzerindeki doğrudan hassasiyet mutlaka analiz edilmelidir.

Radyolojik İncelemeler

• Standart Röntgen (AP ve Lateral Grafiler): İlk değerlendirmede direkt grafi üzerinden; Gilula çizgileri, skafo-lunat aralık mesafesi, radiolunate hizalanma ve kapitat-lunat ekseni mutlaka analiz edilmelidir. Lateral (yan) grafide görülen klasik “spilled teacup sign” (devrilmiş çay fincanı belirtisi), özellikle lunatum çıkığının patognomonik (kesin) bulgusudur.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle kemik kırıklarının eşlik ettiği Greater Arc yaralanmalarında BT kritik öneme sahiptir. BT ile; skafoid kırığının parçalanma derecesi, karpal kemik deplasmanı ve eklem yüzeyi uyumu çok daha net değerlendirilebilir.

Transskafoid perilunat kırıklı çıkıklarında, cerrahi planlamanın ve mikrocerrahi stratejinin temelini çoğu zaman BT incelemesi oluşturur.

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): MR özellikle; skafolunat bağ, lunotriquetral bağ, TFCC (Üçgen Fibrokıkırdak Kompleksi) ve kondral (kıkırdak) hasarlar gibi eşlik eden yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmede faydalıdır. Akut travmada tanı direkt grafi ve BT ile konulsa da, MR bağ hasarının haritasını çıkararak cerrahiyi destekler.

Perilunat Çıkık Tedavisi

Perilunat çıkıklar ciddi karpal instabilite yaralanmalarıdır ve büyük çoğunluğunda cerrahi stabilizasyon gereklidir; konservatif yöntemlerle kalıcı anatomik iyileşme beklenmez. Bununla birlikte şunu açıkça vurgulamak gerekir: cerrahi müdahale başarılı sonucu garanti etmez. 550 hastayı kapsayan 26 çalışmanın derlendiği güncel sistematik incelemelerde, en sık tercih edilen yaklaşımın kombine dorsal-volar yöntem olduğu görülmekte; ancak hastaların önemli bir bölümünde uzun dönemde kalıcı ağrı, hareket kısıtlılığı ve kavrama gücü kaybının sürdüğü bildirilmektedir.

Cerrahi; karpal anatomiyi yeniden inşa etmek ve daha ağır komplikasyonları önlemek için zorunludur. Ancak bu yaralanma tipinde gerçekçi hasta beklentisi yönetimi cerrahinin ayrılmaz bir parçasıdır: amaç tam iyileşme değil, fonksiyonun mümkün olduğunca korunmasıdır.

Acil Kapalı Redüksiyon (Geçici Triyaj)

Acil serviste uygulanan kapalı redüksiyonun temel amacı; median sinir üzerindeki mekanik baskıyı azaltmak, karpal tünel içi basıncı düşürmek ve gerilen yumuşak dokuları rahatlatmaktır. Traksiyon (boyuna çekme) altında yapılan bu geçici manevra, nörolojik semptomlarda hızlı bir rahatlama sağlayabilir.

Karpal bağ kompleksleri tamamen hasar gördüğü için, yalnızca kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması uzun dönem stabilite açısından yetersizdir. Kesin tedavi açık cerrahidir.

Açık Cerrahi ve Anatomik Bağ Tamiri (Altın Standart)

Modern el cerrahisinde , çoğu olguda en yaygın kabul gören yaklaşım, açık redüksiyon ve stabilizasyondur. Cerrahi yaralanmanın tipine göre dorsal (arka), volar (ön/avuç içi) veya kombine (çift insizyon) yaklaşımla gerçekleştirilir:

• Volar Yaklaşım: Karpal tünel tamamen gevşetilir, median sinir dekomprese edilir (rahatlatılır) ve volar yönde yer değiştirmiş olan lunatum kemiği anatomik yerine redükte edilir.
• Dorsal Yaklaşım: Karpal dizilim mikroskop/büyüteç altında anatomik olarak restore edilir. Tamamen kopmuş olan skafolunat ve lunotriquetral bağlar, özel suture anchor (kemik çapa vidaları) sistemleri kullanılarak kemiğe yeniden dikilir.

Uzun dönem cerrahi başarıyı belirleyen ana unsur, yalnızca kemiklerin röntgende düzgün görünmesi değil; karpal bağ stabilitesinin anatomik olarak yeniden kurulmasıdır.

K-Teli (Kirschner Teli) Stabilizasyonu

Bağ tamiri sonrası, biyolojik iyileşme süresince karpal dizilimin korunabilmesi için geçici K-teli stabilizasyonu uygulanır. En sık; skafo-lunat, skafo-kapitat ve triquetro-lunat hatlarda geçici fiksasyon yapılır. Bu teller:

• Bağ iyileşmesi süresince mikrohareketleri sıfırlayarak iyileşmeyi korur.
• Karpal ark stabilitesini muhafaza eder.
• Biyolojik doku kaynamasına zaman kazandırır.
• Genellikle ameliyattan 6-8 hafta sonra poliklinik şartlarında ağrısız bir şekilde çıkarılır.

Artroskopik Yardımlı Teknikler

Erken evre veya sınırlı karpal instabilite vakalarında, el bileği artroskopisi (kapalı kamera sistemi) minimal invaziv ve üst düzey bir seçenek olabilir. Artroskopik yaklaşım; bağ yaralanmasının derecesini doğrudan eklem içinden değerlendirmeye, eşlik eden kıkırdak (kondral) hasarları çıplak gözle görmeye ve seçilmiş vakalarda kapalı bağ tamiri ile pinleme (K-teli) yapmaya olanak sağlar. Seçilmiş erken evre yaralanmalarda artroskopik destekli değerlendirme ve stabilizasyon faydalı olabilir.

Perilunat Çıkık Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci ve Rehabilitasyon

Perilunat çıkık cerrahisi sonrası fonksiyonel başarı; yalnızca anatomik redüksiyona değil, kontrollü ve biyolojik iyileşme prensiplerine uygun bir rehabilitasyon protokolüne bağlıdır. Temel amaç; dikilen bağların biyolojik iyileşmesini korurken, karpal sertlik ve yapışıklık gelişimini minimize etmektir.

İmmobilizasyon ve Koruma Fazı (İlk 6 Hafta)

Cerrahi sonrasında el bileği; bağ tamirlerini korumak, K-teli stabilizasyonunu desteklemek ve karpal dizilimin korunmasını sağlamak amacıyla kısa kol alçı veya özel bir statik splint ile immobilize edilir.

• Kaçınılması Gerekenler: Bu dönemde el bileği rotasyonundan (supinasyon/pronasyon), zorlayıcı fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinden ve aksiyel yüklenmeden kesinlikle kaçınılır.
• Erken Başlananlar: Parmak hareketleri, tendon gliding (tendon kaydırma) egzersizleri ve agresif ödem kontrolü ameliyat sonrası erken dönemde (1. gün) başlatılır.

Uzun süreli kontrolsüz tam hareketsizlik; özellikle fleksör tendon yapışıklıkları, el parmaklarında kilitlenme ve eklem kontraktürü riskini artırabileceği için rehabilitasyon el terapistleri tarafından milimetrik planlanmalıdır.

K-Tellerinin Çıkarılması ve Hareket Açıklığı Çalışmaları (6 – 8. Hafta)

Genellikle 6-8 hafta sonra yapılan kontrol direkt grafilerinde karpal alignment (dizilim) korunuyorsa, bağ stabilitesi yeterliyse ve eşlik eden kırık kaynaması uygunsa K-telleri poliklinik şartlarında çıkarılır.

• Uygulanan Protokol: Pasif ROM (eklem hareket açıklığı), aktif yardımlı ROM ve kontrollü fleksiyon-ekstansiyon egzersizleri başlatılır.
• Klinik Hedef: İlk hedef; ağrısız hareket açıklığını kademeli artırmak, karpal sertliği azaltmak ve eklemin propriyosepsiyon (konum algısı) yeteneğini yeniden kazandırmaktır.

Kavrama Gücü ve Spora Dönüş (3. Ay ve Sonrası)

Bağ biyolojisinin maturasyonu (olgunlaşması) ilerledikçe süreç daha dirençli bir faza evrilir:

• Güçlendirme: Dirençli egzersizler, kavrama kuvveti çalışmaları ve yük kontrollü fonksiyonel rehabilitasyon egzersizleri programa eklenir.
• Spora Dönüş: Temas sporları, ağır yüklenme ve yüksek enerjili aktiviteler için; radyolojik stabilite, ağrısız hareket, yeterli kavrama gücü ve dinamik stabilite kriterleri birlikte değerlendirilmelidir.

Perilunat Çıkık Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Tedavi edilmeyen veya tanısı atlanan perilunat çıkıklar; zamanla progresif karpal instabiliteye ve biyomekanik olarak geri dönüşü imkansız dejeneratif değişikliklere yol açar.

DISI Deformitesi (Dorsal Intercalated Segment Instability)

Skafolunat bağ kompleksinin yetersizliği sonucunda, el bileğinin iki ana kemiği ters yönlere doğru kaçar: Skafoid kontrolsüz bir fleksiyona (öne bükülme) giderken, ortadaki lunatum dorsal ekstansiyon (arkaya bükülme) pozisyonuna zorlanır. Bu biyomekanik ayrışma:

• Karpal yük aktarım mekanizmasını tamamen bozar.
• Hareket sırasında eklem kıkırdakları üzerinde anormal makaslama stresleri oluşturur.
• Uzun dönemde kalıcı bir maladaptif karpal reorganizasyon tablosuna yol açar.

SLAC Wrist (Scapholunate Advanced Collapse)

Kronik instabilite; skafoid, radius ve kapitatum arasındaki eklem yüzeylerinde progresif kıkırdak aşınmasına (artroz) neden olur. Watson ve Ballet sınıflamasına göre bu dejeneratif süreç anatomik olarak öngörülebilir bir sırayla ilerler:

Evre 1: Dejeneratif değişiklikler önce radyal stiloid ucu ile skafoidin distal kutbu arasındaki eklem yüzeyinde başlar; bu bölge kronik makaslama stresine en erken maruz kalan noktadır.

Evre 2: Artroz tüm radyoskafoid eklem boyunca yayılır; eklem aralığı daralır ve subkondral skleroz gelişir.

Evre 3: Radyoskafoid tutuluma ek olarak kapitolunat eklem dejenerasyonu da tabloya eklenir. Bu evrede eklem yüzeyi hasarı belirginleşmiş ve fonksiyon ciddi biçimde bozulmuştur.

Kritik Anatomik Nokta: Radyolunat eklem, hastalığın son evresine kadar büyük ölçüde korunur. Bu anatomik gerçek, proksimal sıra karpektomi gibi kurtarıcı cerrahilerin neden hâlâ işlevsel bir seçenek olabildiğini açıklar; sağlam radyolunat yüzey bu prosedürlerde yeni bir yük aktarım noktası olarak kullanılır.

SLAC wrist gelişen hastalarda; şiddetli kronik ağrı, kavrama gücünün ileri derecede azalması ve eklem hareket kısıtlılığı yerleşir. Bu aşamada hastaya proksimal sıra karpektomi, dört köşe füzyon veya tam el bileği artrodezi gibi kurtarıcı cerrahiler uygulanabilir.

Kronik Median Sinir Basısı

Özellikle volar yönde (avuç içine doğru) lunatum yer değiştirmesi olan Mayfield Evre IV vakalarında, median sinir karpal tünel içinde sürekli ve yüksek basınçlı bir mekanik basıya maruz kalır. Zamanında dekompresyon yapılmayan olgularda:

• Tenar kas atrofisi (başparmak tabanındaki kasların erimesi),
• İnce motor becerilerin kaybı ve başparmak oppozisyon zayıflığı,
• Median sinir trasesinde kalıcı duyusal körlük (hipoestezi/anestezi) gelişir.

Perilunat Çıkıklarda Prognostik Faktörler

Her perilunat çıkığın klinik ve fonksiyonel sonucu aynı değildir. Ameliyat sonrası uzun dönem başarıyı doğrudan belirleyen kritik prognostik faktörler şunlardır:

• Tanı ve Müdahale Süresi: En temel prognostik belirleyicidir. İlk günlerde tanı alan, acil redükte edilen ve erken anatomik stabilizasyon uygulanan hastalarda sonuçlar çok daha yüz güldürücüdür. Gecikmiş tanı; bağ retraksiyonuna (büzüşme), kondral hasara ve geri dönüşsüz kronik instabiliteye yol açar.
• Anatomik Redüksiyon Kalitesi: Karpal kemiklerin ameliyathanede milimetrik ve kusursuz olarak orijinal eksenine (radiolunate alignment) getirilmesi şarttır. Geride bırakılacak en ufak bir residüel malalignment (dizilim hatası), ilerleyen yıllarda erken artroz (kireçlenme) riskini katlar.
• Greater Arc vs Lesser Arc Yaralanmaları: Saf bağ yaralanmaları (Lesser Arc), kırıklı çıkıklara (Greater Arc) göre biyolojik iyileşme açısından bazen daha problemli seyredebilir. Çünkü karpal bağların vaskülaritesi (kanlanması) sınırlıdır ve kronik gevşeklik gelişimi daha kolaydır. Greater Arc’ta ise kırılan kemik (Örn: skafoid) vida ile rijit tespit edildiğinde, kemiğin kaynama potansiyeli bağa göre daha öngörülebilir olabilir.
• Kondral Hasar ve Avasküler Nekroz Riski: Yüksek enerjili travmanın şiddetiyle lunatum, skafoid veya kapitatum eklem yüzeylerinde mikroskobik veya makroskobik kondral (kıkırdak) hasar gelişebilir. Ayrıca yaralanma anında besleyici damarları kopan lunatum ve skafoid kemiklerinde, uzun dönemde avasküler nekroz (kemik ölümü) gelişme riski mevcuttur; bu durum prognozu doğrudan olumsuz etkiler.

Perilunat çıkık cerrahisinin temel amacı, yalnızca kemikleri röntgende yan yana getirmek değildir; el bileğinin karmaşık ve hassas karpal biyomekaniğini mümkün olduğunca fizyolojik ve gerilimsiz şekilde yeniden inşa etmektir.

Referanslar

1. Pelrine E, Larson E, Freilich A, Dacus AR, Deal N. “Treatment and Outcomes of Missed Perilunate Dislocations: A Case Series. “J Wrist Surg. 2023 May 8;13(2):171–175.
2. Garçon C, Degeorge B, Coulet B, Lazerges C, Chammas M. “Perilunate dislocation and fracture dislocation of the wrist: Outcomes and long-term prognostic factors.” Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Sep;108(5):103332.
3. Dvorsky JL, Green A, Fowler J. “A Review of Perilunate Dislocations and Concomitant Acute Carpal Tunnel Syndrome: When Should the Carpal Tunnel be Released? “J Hand Surg Glob Online. 2025 Jul 22;7(5):100797.
4. Patel AU, Thiara J, Rivas Z, Hansen SL. “Descriptive Epidemiology and Management of Perilunate Injuries. “Ann Plast Surg. 2024 Oct 1;93(4):447–450.

Perilunat Çıkık Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

UYARI: Bu içerik, el cerrahisi ile ortopedi ve travmatoloji alanında genel bilgilendirme sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Burada yer alan bilgiler tanı koyma veya tedavi planlama amacı taşımaz. Her hastanın klinik durumu farklıdır ve kesin tanı, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uzman hekim değerlendirmesi ile konulmalıdır. Sağlık sorunlarınız için mutlaka yetkili bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.

Son Güncellenme Tarihi: 17.05.2026